Zápis z jednání Rady SAS

Rada SAS

10.1. 2008 od 17.00 do 20.50 hod.

Účast: viz prezenční listina

Rada bere na vědomí:

informaci Dr.Jojka o tom, že byly zdravotní pojišťovny osloveny k zahájení jednání o cenových dodatcích na rok 2008. Naše hlavní požadavky jsou:

- aby cenové dodatky vycházely principem z úhradové vyhlášky MZ pro toto období,

- aby zdravotnická zařízení včas a správně získala referenční hodnoty týkající se všech regulací,

- aby drahá léčba, zvláště drahé pomůcky (např. nad 15 000,- Kč) bylo možné vyjmout z regulací a aby se o tomto bylo možné, dovolí-li to zdravotní stav pacienta, dohodnout předem,

- dojde-li v roce 2008 k úspoře finančních prostředků v našem segmentu, aby nedocházelo k přesunu peněz do jiných segmentů, resp. aby i v segmentu AS a komplementu bylo možné ocenit kvalitní zdravotnická zařízení. I k tomuto účelu chce Rada SAS aktualizovat systém ASAC.

informaci náměstka ministra zdravotnictví Dr. Hroboně o věcných záměrech zákonů, které t.č. MZ ČR připravuje. Rada SAS s Dr.Hroboněm prodiskutovala své připomínky k nim. Jejich obsah je přílohou tohoto zápisu. S Dr. Hroboněm byly také diskutovány návrh vyhlášky o předepisování léčiv a otázky týkající se seznamu výkonů.

informaci Dr. Šťastného a Dr. Příhaně o otázkách řešení technického a personálního vybavení ambulancí.

informaci svých zástupců o práci komisí e.health.

Rada ukládá:

1) Dr. Šťastnému zaktualizovat návrh systému ASAC včetně návrhu jeho technického řešení. Tento materiál rozešle Radě SAS k připomínkách do dvou týdnů.

2) Dr. Jojkovi a Dr. Tautermannovi, aby otevřeným dopisem, který pošle na vědomí i MZ ČR, vyzvali všechny zdravotní pojišťovny k okamžitému zahájení kontrol zdravotnických zařízení, která deklarují nedodržení nebo nedodržují novelu zákona 48/97 Sb., neboť tím mohou získat konkurenční výhodu proti těm ZZ, jež zákon dodržují.

3) Dr.Jojkovi a Dr. Tautermannovi, aby se otevřeným dopisem obrátili na Nejvyšší státní zastupitelství s žádostí o stanovisko k situaci, kdy někdo v této republice veřejně deklaruje, že nemíní dodržovat zákon.

Rada souhlasí:

1) s tím, že nechá prošetřit situaci, zda konání managementu Česko-německé nemocnice ve Vrchlabí, který deklaruje, že nevybírá regulační poplatky a slovně napadá soukromé lékaře ve věci účelu využití financí získaných právě z regulačních poplatků, není v rozporu s trestním zákoníkem.

2) aby web SASu byl plně dostupný jen členům SASu s tím, že preferuje řádné členství včetně odevzdání plné moci, neboť pouze tak může SAS poskytnout svým členům plnohodnotné služby. Poskytnutí plné moci však není nezbytnou podmínkou členství v SASu a tedy i přístupu na jeho web. Členství zájemce v jiném zájmovém sdružení není překážkou.

3) s rozšířením spolupráce s paní Forrovou na rozsah práce odpovídající 8 hodinám denně v pracovních dnech.

Rada podporuje:

vznik iniciativy „nespokojení lékaři“. Vyzývá členy SAS k připojení se podpisem na stránce www.nespokojenilekari.cz.

Příští jednání Rady SAS 7.2., 6.3., 10.4., 15.5., 13.6.2008.

Zapsal Dr. Jojko

Příloha:

Připomínky Rady SAS ČR

k předloženým návrhů zdravotnických zákonů

5.12.2007

Vážení,

dostali jsme v rámci připomínkového řízení návrhy věcných záměrů k řadě zákonů, které se týkají zdravotnictví.

Předem níže uvedeného textu jen podotýkáme, že v řadě případů jsme registrovali poměrně obecné formulace, které připouštějí více výkladů. V následujícím textu jsme se tedy soustředili na ty části návrhů, které buď považujeme za klíčové, nebo v nich lze reagovat na konkrétní námět. Samozřejmě – s motivací ušetřit papír - jsme také nijak nekomentovali ty návrhy, které se nám líbí.

K předloženým návrhům máme tyto připomínky a dotazy:

l/ k věcnému záměru zákona týkající se Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami:

1. Základním naším názorem je, že prostředky vybrané jako veřejné zdravotní pojištění by měly být zachovány pro léčebně preventivní péči. Nepostrádáme navrhovaný Úřad ani jako občané, ani jako lékaři. Pokud však je politická shoda na tom, že uvedený úřad je třeba, pak náš souhlas podmiňujeme s tím, aby úřad nebyl financován z vybraného pojištění.

Důvod je jednak výše uveden - chceme, aby nerostl byrokratický aparát pojišťoven a nepřesouvaly se již tak omezené prostředky na péči léčebně preventivní do kanceláří úředníků. Dalším neméně důležitým důvodem je to, že nám záleží na tom, aby byla v každém případě zachována nezávislost tohoto úřadu a to včetně závislosti finanční. Je to obdoba dozorčích a správních rad státních a městských podniků. Zástupci státu jsou zde placeni z prostředků těchto podniků a většinou více chrání zájmy podniku a nadřazují je zájmu občanů, čímž mnohdy „pokulhává“ původní záměr. O tomto se přesvědčujeme každodenně. Navíc je nesporné, že Úřad bude státním orgánem, který má být systémově placen výhradně ze státního rozpočtu.

Proto se domníváme, že financování Úřadu by mělo být cestou státního rozpočtu, nezávisle na zdrojích z pojišťoven.

2. Dále jako občané nechceme další nárůst počtu úředníků . Dle našeho názoru by bylo na místě, aby počet nově zřízených pracovních míst byl totožný s počtem zrušených pracovních míst na MZ a MF. Tyto ušetřené finanční prostředky by byly použity k financování Úřadu.

3. Platy zaměstnanců Úřadu by se měly odvíjet od průměrné mzdy podobně jako platy poslanců. Zákon by měl stanovit jen koeficient násobku průměrné mzdy.

2/ k návrhu zákona o Zdravotní záchranné službě:

K tomuto máme 2 připomínky:

v bodu 8.1.2 - je uvedeno , že z rozpočtu ZZS by se měly hradit materiální škody způsobené občanům po zásahu ZZS. Doporučujeme znovu uvážit, zda by tyto náklady neměly být kryty ze státního či krajského rozpočtu. Základní myšlenkou zůstává, že je třeba, aby prostředky na léčebně preventivní péči zůstaly v systému
V tomto návrhu postrádáme již dříve slibované - deklaraci, že členové ZZS jsou posuzováni jako veřejní činitelé. Víme, že přibývá útoků proti členům výjezdních skupin ZZS, proto se domníváme, že by tato věc měla být zákonem ošetřena.

3/ k návrhu zákona o zdravotních pojišťovnách:

1. SAS zastupuje poskytovatele.

Názory na změnu pojišťoven na akciové společnosti se budou i mezi lékaři lišit a je možné, že to bude odpovídat spektru názorů v celé naší společnosti. K tomuto nebudeme zaujímat tedy stanovisko, ani kladné, ani negativní. Apelujeme však na to, aby zákonem bylo dostatečně účinně řešeno, jaké maximální procento ze svého obratu může užít zdravotní pojišťovna na svůj provoz.

2. V návrhu zákona však postrádáme jistoty pro poskytovatele.

V bodech 5 a 6 jsou ošetřeny situace nezdravého chování pojišťovny, ochrana pojištěnců, nikde není exaktně uvedena ochrana poskytovatelů v případě nesolventnosti až finančního krachu pojišťoven. Léta po r. 1989 nás poučila o tom, co vše je možné v bankovním sektoru. Obáváme se, aby nedošlo k analogii v sektoru veřejného zdravotního pojištění.

V návrhu postrádáme sankce pro zaměstnance, funkcionáře, tedy konkrétní osoby Úřadu při neplnění povinnosti (vytunelování) pojišťoven, chybí nám konkretizace odpovědnosti státu pro případ vytunelování fondů pojišťoven, hlavně ve vztahu k poskytovatelům zdravotních služeb.

3. Dále je v tomto textu podrobně popsány Úřad pro dohled nad pojišťovnami a Kancelář zdravotních pojišťoven, jako další povinné instituce. Výše – v připomínkách k příslušnému zákonu – jsme již vypsali důvody, proč jsme toho názoru, že Úřad jako státní orgán má pracovat zcela nezávisle na financích ze zdravotního pojištění.

4. O limitech na provozní výdaje pojišťoven se v návrhu pouze hovoří, stejně i o bonusech. Pokud se věc probírá takto obecně, není možno se k ní konkrétněji vyjadřovat. Požadujeme, aby bylo v zákoně jednoznačně a vymahatelně napsáno, jakým způsobem bude zajištěno, aby zdravotní pojišťovny nečerpaly více na svůj provoz, než přesně stanovené procento, aby bylo jasně stanovena vyváženost mezi výdaji na reklamu a jiné marketingové aktivity vůči pojištěncům a regulačními opatřeními vůči poskytovatelům, resp. aby zákon bránil dumpingu ve stanovování cen, které budou pojišťovny ochotny platit za provedenou zdravotní péči.

5. V následující tabulce jsou uvedeny různé pojistné plány. Z pozice ambulantních specialistů je text obecný, není nám jasné, co to bude pro nás znamenat. Má řízená péče znamenat gate keeping? Budou lékaři nějak vybíráni v přístupu ke smlouvám pojišťoven? V případě, že ano, podle jakých kritérií? Hodlají mít pojišťovny jen své lékaře? Počítá se se zavedením paušálních balíků? atd.

Tyto otázky souvisí s v současné době probíhajícími snahami o uzavření kruhu toku prostředků na severní Moravě (nová zdravotní pojišťovna, vlastní nemocnice, vlastní praktici a specialisti) V lékařích to vyvolává obavy o existenci, ale pro značnou obecnost uvedeného nelze blíže diskutovat.

Další připomínky jsou společné s komentářem k záměru zákona o veřejném zdravotním pojištění, proto jsou uvedeny tam.

Přístup pojištěnce ke zdravotním službám není řízen

Přístup pojištěnce ke zdravotním službám je řízen

Minimální

rozsah

úhrady

zdravotní plán s vyšší spoluúčastí

zdravotní plán řízené péče s vyšší spoluúčastí

Standardní

rozsah

úhrady

standardní zdravotní plán

zdravotní plán řízené péče

4/ k návrhu zákona o zdravotních službách:

1. Připomínka k bodu 4. V případě ambulancí požadujeme, aby v zákoně bylo explicitně stanoveno, že v odborné ambulanci smí zdravotní službu poskytovat jen plně erudovaný odborník, event. lékař připravující se k příslušné atestaci, tzv. asistent. Na jednoho erudovaného lékaře smí připadat maximálně 1 asistent a erudovaný lékař musí být po dobu provozu ambulance trvale přítomen, event. může být dostupný do max. 5 minut.

Zdůvodnění:

Cílem je snaha zachovat maximální kvalitu zdravotní péče pro občany, kteří si při splnění výše uvedeného ustanovení mohou být jisti, že dostávají péči od plně erudovaného odborníka nebo že v případě potřeby je tento dostupný v minimálním čase. Chceme také zabránit tomu, aby snaha ušetřit na režijních nákladech (platech erudovaných lékařů) nevedla provozovatele zdravotnických zařízení k redukci počtu opravdu vzdělaných lékařů (1 na několik ambulancí event. na několik zdravotnických zařízení) s jejich nahrazením lékaři s nedokončeným specializačním vzděláním.

2. Druhá připomínka k bodu 4. Požadujeme rovnost všech zdravotnických zařízení vůči finančním zdrojům bez ohledu na to, kým jsou tato zdravotnická zařízení vlastněna .

Zdůvodnění:

Jde o zajištění zdravé konkurence na omezeném „trhu zdravotní péče“, zabránění dumpingu a jiných forem nekalé soutěže.

3. Zásadní připomínka se týká bodu 7- tedy uvádějící způsob převodu praxe při úmrtí poskytovatele. Termín zde uvedený , tedy 10 dní, je naprosto nepřiměřeně krátký. Není možno jej dodržet v případě náhlého úmrtí poskytovatele. Doporučujeme řešit za pomoci bodu 5 - týkající se možnosti přerušení lékařské praxe. Jsme toho názoru, že je třeba do bodu 7 vložit tuto možnost tak, aby dědic měl povinnost ohlásit úmrtí a další záměr krajskému úřadu do 10 dní, ale měl možnost požádat o přerušení poskytování zdravotních služeb na dobu minimálně 3 měsíce, optimálně na dobu nepřekračující 6 měsíců. To vše za podmínky, že dědic zajistí zástup, přístup ke zdravotnické dokumentaci pro zastupujícího lékaře či kopie zdrav. dokumentace pro jiného poskytovatele. Další je možno v bodě 7 ponechat.

Zdůvodnění:

Lékař, který hodlá praxi převzít, má jistě v okamžiku úmrtí původního majitele zdravotnického zařízení nějaké povinnosti pracovně právní. Dědic musí zajistit ambulanci, ale je třeba někde zaměstnán. Musí tedy podat výpověď, někdy se přestěhovat, v některých případech dědici může chybět dokončené vzdělání a musí si alespoň na přechodnou dobu zaměstnat místo sebe zastupujícího lékaře atd. Tak, jak je uveden bod 7, je reálné dědictví praxe jen v případě dlouho očekávaného úmrtí a řešení situace před úmrtím v předstihu, což je minimálně neetické.

4. Další připomínka se týká povinnosti zdravotnického zařízení hlásit stížnosti 1x ročně na Krajský úřad. Doporučujeme změnit tak, aby byla povinnost hlásit jen v případě, že nějaké stížnosti v daném roce existovaly.

Zdůvodnění:

Pro lékaře je to další papír navíc. Pro Krajský úřad je to několik tisíc papírů, které musí zpracovat, přičemž lze předpokládat, že minimálně 90% z těchto papírů bude jen hlášení o tom, že žádné stížnosti nejsou – půjde tedy jen o postradatelný nárůst administrativy.

5. Připomínka k bodu 19. Certifikace. Doporučujeme, aby zákon inicioval vznik certifikačních systémů zdola, z iniciativy zdravotnických zařízení, nikoli jako direktivní opatření ze strany státu. Nabízíme k posouzení Radou SAS schválený systém „ASAC“, který podle dostupných pramenů je jediným v ČR existujícím principem hodnotícím medicínskou kvalitu ambulantních zdravotnických zařízení.

5/ k návrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění:

1. Text tohoto zákona vnímám jako vpravdě revoluční.

Dá se předpokládat, že reakce lékařů budou protichůdné. Rada SAS t.č. však nehodlá zásadně negovat vše nové, jen proto, že užité formulace se mohou jevit pro poskytovatele jako velmi riskantní.

Přinese to řadu problémů, kompletní změnu jednání poskytovatelů. Může být pro poskytovatele přínosné i likvidační.

Není vyloučen i většinový negativní přístup lékařů, dá se očekávat nárůst tlaku na zavedení pokladenského systému, který se proti návrhu může jevit jako administrativně významně jednodušší.

Při čtení návrhu nás napadlo: 10 pojišťoven se 4 různými programy, tj. 40 různých platebních režimů. A pak přicházejí otázky: Nakolik jednoduché nebo naopak složité bude toto evidovat nebo účtovat? Jak vysoké budou náklady na administrativu pro pojišťovny a pro poskytovatele? Jak budou tyto administrativní náklady zohledněny v úhradách poskytovatelům, resp. nakolik díky nim zdraží léčebně preventivní péče? Bude toto zdražení opravdu vyrovnáno vyšší efektivitou systému, poklesem čerpání zbytné zdrav. péče nebo zvýšením plateb některých občanů?

V každém případě lze očekávat, že přinejmenším část smluvních privátních lékařů pojme v krátké době podezření, že nová legislativa je postaví mimo smluvní síť, že má záměr z nich učinit jakýsi nadstandard.

2. Dosavadní smluvní vztahy nejsou adekvátně ošetřeny, text zde uvedený je možno vykládat různě. V některých místech hovoří o tom, že smlouvy uzavřené před nabytím účinnosti tohoto zákony zůstávají v platnosti, v jiném místě je hovořeno jen o šestiměsíčním přechodném období. Požadujeme, aby zákon nijak nerušil dříve nabytá práva, tedy aby ani nijak nezkracoval dříve uzavřené smlouvy.

3. Pokud se týká zajištění místní a časové dostupnosti, pak se domníváme, že by mělo existovat na pojišťovně jedno kontaktní místo, kde se budou koncentrovat informace o objednacích a čekacích lhůtách jak na drahé zákroky, tak také na ambulantní vyšetření, u který bude zjištěno, že existují objednací doby delší než např. 1 měsíc. Sem by hlásili své nabídky smluvní i nesmluvní poskytovatelé. Pro všechny 3 strany by to bylo přínosem:

-pacient dostane na 1 místě informaci a může si vybrat zdrav. zařízení,

-pro lékaře a poskytovatele je to bezplatná reklama,

-pro pojišťovnu naplnění úkolu pro místní a časovou dostupnost.

4. V textu postrádáme ujasnění, jaký program budou mít pojištěnci, za které platí stát - tedy důchodci a děti. Je jen spekulací, že to bude program standardní. Ale co když ne? Co když se státní pojištěnec rozhodne pro program s vyšší spoluúčastí? Rozhodně v části textu týkající se státních pojištěnců je velká otázka. Věcný záměr o této části péče hovoří jen zcela minimálně. Proto ji nemůžeme podrobněji připomínkovat. Jen připomínáme, že právě tato část populace čerpá největší část zdravotní péče a je politicky nejcitlivější.

K hlubšímu posouzení bychom potřebovali daleko více podrobností, než je uvedeno ve věcném záměru.

6/ k věcnému záměru zákona o specifických zdravotnických službách

1. V tomto návrhu je pro nás diskutabilní ustanovení v bodu 8.2 - člověk ve vazbě a ve výkonu trestu nesmí darovat krev, na druhou stranu v případě onemocnění a potřeby krev dostat není limitován. To se nám nejeví jako správné.

Je jistě třeba určit přesné podmínky, za kterých může tento člověk krev darovat, ale je to jiná situace, než u člověka nesvéprávného. Doporučujeme přehodnotit.

2. Dále jen malá připomínka k bodu 11.2 - ukončení těhotenství na základě písemného rozhodnutí dívky starší 16 let. Toto je jistě správné, doporučujeme ale doplnit ustanovením, že rodiče či zákonní zástupci musí být informování o tomto zákroku, aby se to nemohlo dít zcela tajně. Alespoň musí být učiněn pokus je informovat. Jinak se nám jeví jako správné, když základní rozhodnutí o přerušení těhotenství může učinit dívka již od 16 let. Třeba i proti vůli rodičů.

Za Radu SAS

MUDr. Pavel Tautermann, předseda SAS ČR

MUDr. Zorjan Jojko, výkonný místopředseda SAS ČR.