Zápis z jednání Rady SAS 12.12.2013
Rada SAS
12.12.2013 od 17.10 do 19.55 hod.
Účast: viz prezenční listina
Rada bere na vědomí informaci:
1. o vývoji jednání vycházejících ze závěrů setkání s řediteli ZP na MZ 27.2.2013 o zlepšení úhradových parametrů v roce 2013 všem postiženým oborům, zejména interního lékařství.
V posledních týdnech proběhla jednání k tomuto tématu s poj. 111, 201, 205, 207 a 213.
Dle našich informací všechny mají t.č. ukončeny analýzy týkající se 1. pol. 2013, které průběžně doplňují o data i z 2. pololetí, všechny aktivně vyhledávají ambulance, kterých se pokles týká, tj. kterým bude následně nabídnuta i pomoc.
My sami považujeme za jediné účinné tři cesty:
a) výpočet úhrad dotčených ambulancí provést dle SZV platného do konce roku 2012 (tj. i referenční i aktuální výkony)
b) paušální úhrada ve výši 98% roku 2011,
c) přiměřené navýšení hodnoty bodu, tj. minimálně 1,06 Kč.
Dohody zatím nejsou uzavřeny, nicméně vše nasvědčuje tomu, že u všech ZP jde jen o to, že chtějí sice pomoci postiženým ambulancím, zároveň se obávají spekulací ze strany poskytovatelů, pokud bude výsledek dohod zveřejněn příliš brzy.
2. o jednání s ČPZP o výši úhrady kódu 09555 a o smlouvách po roce 2015:
- ZP 205 se stále nevyjádřila, zda bude či nebude kód 09555 zahrnovat do úhradového vzorce. Na základě již několikrát opakované urgence (tentokrát 10.12.2013) slíbila své vyjádření k tomuto dát v rádu několika dnů.
- ZP 205 potvrdila na jednání 10.12.2013 svou vůli uzavřít po roce 2015 smlouvy s AS na dobu neurčitou, s čímž může počítat dle jejího vyjádření cca 98% AS. Přesné znění smlouvy zatím není, přičemž vedení ČPZP předpokládá, že bude cca v polovině roku 2014, což plánuje provést ve spolupráci s ostatními ZP ve Svazu ZP.
3. o návrhu úhradové vyhlášky na rok 2014. Znění, které poslalo MZ k připomínkám, považuje Rada za nepřijatelné. V řádném termínu jsme odeslali na MZ připomínky včetně tezí, dle nichž jsme navrhli konkrétní úpravy textu přílohy č. 3 vyhlášky. K dnešnímu dni nemáme žádné informace o tom, jak s těmito materiály MZ naložilo.
Rada SAS deklaruje, že pokud vyjde úhradová vyhláška ve znění, v němž byla poslána do připomínkového řízení, vyzve všechna ZZ, aby dodatky v jejím smyslu se ZP nepodepisovala. Zároveň zahájí jednání se všemi ZP o jiné dohodě.
4. o jednání s VZP na téma smluv po roce 2015 a o „pozitivních lékových listech“. Setkání proběhlo 11.12.2013 s těmito výsledky:
- vedení VZP na základě jednání s námi i s ČLK uvažuje o redukci počtu kritérií pro navazování smluv s AS p roce 2015.
Ve srovnání se zápisem ze dne 26.9.2013 je v úvaze vypuštění nám zcela nejasných bodů „Klinicko-ekonomické parametry“ a „ Hodnocení materiálů o racionální preskripci“. V kritériích pro uzavření smlouvy zcela jistě již nebude „ Využití pozitivních lékových listů (PS) při preskripci“.
- VZP plánuje zcela změnit přístup k PS v tom smyslu, že dle nich nebude ZZ regulovat. Místo toho chce vytvořit pozitivní motivační systém pro ta ZZ, která budou PS využívat. Přesná podoba tohoto systému zatím není jasná a nebyl ani určen termín, kdy bude spuštěn. Týkat by se měl těch ZZ, která budou ve své preksripci využívat minimálně z 50% PS.
- v nejbližší aktualizaci číselníků bude ZZ nabídnuta možnost si „vypnout“ ve svých PC programech tzv. úhradový semafor. VZP uznala, že je v něm řada chyb, které lékaře mohou jen mást.
- VZP upřesnila, že regulační limity na předpisy léků jednotlivých ZZ nejsou nijak snižovány, a to ani v souvislosti s úsporou dosaženou v rámci PS.
- byly projednány naše požadavky na PS z 5.9.2013. Záznam této části jednání je přílohou č. 2 tohoto zápisu.
Rada SAS vítá
- změnu přístupu VZP ve zjednodušení systému prolongace smluv po roce 2015
- to, že k užití PS budou ZZ motivována pozitivně, nikoli hrozbou sankcí.
Rada SAS zároveň ale registruje, že
- nebude splněn původní slib VZP, že kritéria pro smlouvy budou jasná již do konce roku,
- VZP zatím nedisponuje přesnou podobou pozitivního motivačního systému vůči PS.
Rada SAS tedy
- deklaruje vůli intensivně spolupracovat na maximálním zjednodušení systému prolongace smluv po roce 2015 pro maximum ZZ AS.
- konečné stanovisko k novému přístupu VZP k užití PS vydá, až bude jasná přesná podoba pozitivního motivačního systému, který plánuje VZP užít.
- doporučuje všem ZZ, jež užívají programy CompuGroup a která se cítí být obtěžována tzv. úhradovým semaforem (jde o zelené, žluté a červené čtverečky či stejně barevná kolečka vlevo u názvu léků), aby si jej ve svých PC vypnula. Nejde o podklad k regulacím, ale jen o orientační a místy matoucí informace.
- doporučuje všem ZZ, aby nadále pečlivě sledovala vývoj svých vlastních nákladů na předpis léků. Možné vzniklé rezervy je možné aktuálně hned využít ve prospěch k tomu indikovaných jiných pacientů.
5. o vývoji situace v tzv. kultivaci Seznamu výkonů. Podle současných informací velká novela SZV s „kultivací“ cca 2900 výkonů bude vydána až cca v březnu 2014 s účinností od 1.1.2015. Do konce roku plánuje ale MZ vydat malou novelu (ve „veřejném zájmu“), v níž bude změněno nebo nově vznikne cca 50 výkonů. Připomínky Rady SAS k tomuto návrhu, které jsme již odeslali v řádném termínu na MZ, jsou přílohou č. 1 tohoto zápisu.
6. o nových podmínkách pro existenci a práci občanských sdružení v případě, že nabude účinnosti nový občanský zákoník.
7. informaci o podzimním setkání E.A.N.A. ve Vídni na konci minulého týdne. SAS zastupovali Dr. Medek a Dr. Juliš, kteří již připravují referát z tohoto jednání – ten bude v krátké době umístěn na náš web.
Rada SAS:
1) souhlasí – v.s, ASAc
Příští jednání Rady SAS: 9.1., 6.2., 6.3., 10.4., 15.5., 12.6.2014.
Zapsal a předsedajícím byl Dr. Jojko.
Příloha č. 1:
Připomínky Rady
Sdružení ambulantních specialistů ČR, o.s.
(dále také jen SAS)
návrhu novely seznamu výkonů.
Přijato a na MZ odesláno 26.11.2013.
Rada SAS po prostudování návrhu vyjadřuje i touto cestou poděkování vedení MZ, že upustilo od vydání velké novely seznamu výkonů k 1.1.2014.
Deklarujeme, že jsme připraveni nadále spolupracovat na tzv. kultivaci, jejíž uvedení v život ale považujeme za možné až po srovnání opravdu všech (nebo alespoň většiny) rozhodujících položek včetně režie a po provedení modelací, které umožní alespoň odhadnout dopady všech změn.
K do připomínkového řízení danému návrhu máme tyto připomínky:
1. V návrhu novely postrádáme několik nových kódů, které nesouvisejí s kultivací. Jsou nové, byly již řádně projednané a schválené příslušnou komisí k SZV na MZ a obsahově a jistě i legislativně (včetně stanoviska Ústavního soudu ze 30.10.2013) tedy nic nebrání jejich uvedení v život.
Konkrétně se nám jedná o:
- 72024 - VYŠETŘENÍ FONIATREM,
- 17697 - KATETRIZAČNÍ IMPLANTACE AORTÁLNÍ CHLOPNĚ U PACIENTŮ, U KTERÝCH NENÍ MOŽNÉ PROVÉST STANDARDNÍ CHIRURGICKOU NÁHRADU,
- 17223 - STANOVENÍ, VEDENÍ, KONTROLA A VYHODNOCENÍ KARDIOVASKULÁRNÍ REHABILITACE NA PŘÍSTROJÍCH V SEKUNDÁRNÍ PREVENCI.
2. Kódy 11024 a 11025 – vznik těchto kódů vnímáme sice pozitivně jako snahu vedení MZ pomoci vnitřnímu lékařství z velmi svízelné finanční situace po zkrácení časů u výkonů 11022 a 11023. Registrujeme ale připomínky k textové části výkonu a předběžnými modelacemi nám vyšlo, že tyto nové kódy nepomohou dostatečně.Žádáme tedy pozastavení vzniku kódů 11024 a 11025 až do „velké“ novely a místo toho navýšení časů výkonů klinických vyšetření odb. 101 (11022 a 11023) na úroveň, v jaké byla do konce roku 2012.
3. Zařazení odb. 809 do vyšší režijní kategorie – vzhledem k tomu, že tato odbornost má stejné požadavky na personální, věcné a technické vybavení, jako odbornosti 806 a 810, žádáme její přesunutí do stejné režijní kategorie, v jaké jsou tyto dvě.
4. Kód 17129 – zásadně nesouhlasíme s kritickým podhodnocením ceny přístroje pro provádění Holterovské monitorace TK, v čemž MZ evidentně vyšlo z návrhu praktických lékařů, kterýžto ovšem jistě nepočítá s existencí dalšího, v návrhu neuvedeného, spotřebního materiálu.
Ocenění přístroje nebylo konsultováno s autorskou odborností.
Souhlasíme, že základní cena samotného monitoru začíná na 60 tisících Kč, zásadně ale žádáme, aby do výkonu byly započítané:
- manžety – pro řádný provoz metody potřebujete ke každému přístroji 6 manžet (celkem jsou tři velikosti podle síly paží pacientů - od každé potřebujeme dva kusy, neboť manžetu, která se nám vrátí s přístrojem je třeba umýt, vydesinfikovat a vysušit, tj. nelze ji užít daný den), přičemž cena 1 kusu manžety je 3 tisíce Kč a životnost jedné sady 6 manžet je 1 rok. Jde tedy o náklad v plném provozu 18 tisíc Kč ročně.
- pouzdro s upínacími popruhy na přístroj, které samo o sobě má také živostnost 1 rok a stojí 2.500,- Kč.
Tyto požadavky jsou v souladu se stanoviskem České kardiologické společnosti.
5. Kód 17129 – zásadně nesouhlasíme s návrhem, aby mimo stávající odbornosti (kardiologie, dětská kardiologie, interna, diabetologie, ARO) měli nově právo tento výkon vykonávat i praktičtí lékaři v rozporu s odborným stanoviskem České kardiologické společnosti, Společnosti pro hypertensi a České internistické společnosti.
Zdůvodnění:
- není vyřešen způsob vzdělávání praktických lékařů k provádění těchto výkonů, jejich hodnocení a následně k vedení léčby dotčených pacientů.
- není ani zdaleka využita kapacita pracovišť odborností, která dosud toto vyšetření ve smluvním vztahu se ZP dělat směla (u VZP má toto nasmlouvané jen 26% internistů a jen 76% kardiologů), přičemž mezi lékaři těchto odborností je zájem tento výkon provádět, což je ale blokováno ze strany ZP. TJ. není využita rezerva lékařů, kteří jsou v dané věci již vzdělaní a jen čekají na souhlas ZP s nasmlouváním tohoto výkonu.
- navýšením počtu odborností dojde jen k devalvaci metody (bude prováděna zbytečně často a ne k tomu plně vzdělanými lékaři), to povede k jejímu relativnímu prodražení s poklesem její kvality.
- platí obecně, že praktičtí lékaři provádějí jen cca 1/3 předepsaného počtu preventivních prohlídek svých pacientů. Jejich přesměrováváním k jiným výkonům může dojít k ohrožení plnění jednoho ze základních účelů jejich postavení, tj. omezení preventivní funkce potřebné k včasnému záchytu mnohých onemocnění.
- Rozšíření počtu odborností, které mohou provádět tyto výkony nepodpořila svým rozhodnutím ani skupina pro tvorbu seznamu výkonů. TJ. na této změně není odborný ani ekonomický konsensus.
Tyto požadavky jsou v souladu se stanoviskem České kardiologické společnosti.
Závěrem deklarujeme, že jsme připraveni k osobnímu projednání všech výše uvedených připomínek.
Příloha č. 2
Požadavky Rady SAS k „Pozitivním lékovým seznamům (PS) s komentářem ze strany vedení VZP ze dne 11.12.2013
Černě: požadavky Rady SAS formulované 5.9.2013
Červeně kurzívou: stanovisko VZP vyslovené MUDr.JUDr.Hoňkem, náměstkem generálního ředitele VZP dne 11.12.2013.
1) Požadavek časový
- Doba přítomnosti léku na pozitivním seznamu (PS) musí být minimálně 1 rok,
- O tom, že zdravotní pojišťovna (ZP) plánuje zařadit některý lék na PS musí tato ZP informovat minimálně 3, nejlépe však 6 měsíců předem.
VZP: PS jsou stabilní, v současném systému jsou v něm léky na půl roku s tím, že po půl roce je prováděna revize. Pokud lék projde revizí (výrobce má zájem a plní požadavky), je lék v PS ponechán.
VZP preferuje zařazení léku na PS ihned po uzavření dohody. Vidí v tom větší finanční prospěch pro systém.
Pravidla pro zařazení do PS jsou veřejná – jsou uvedena v plném znění na webu VZP. Lék zařazený do PS musí mít nulový doplatek, musí být minimálně o 15% snížena jeho úhrada ze zdravotního pojištění.
2) Požadavek odbornosti
- Zařazení léku na PS musí kontrasignovat příslušná odborná společnost.
- Zařazení léku na PS nesmí v rozporu s doporučeními odborných společností, ani s indikacemi k užití léku.
VZP nesouhlasí s tím, že bude třeba kvůli PS jednat s odbornými společnostmi. Kvalitu léku se snaží zajistit tak, že pro zařazení do PS žádá přiměřené rozsáhlé zásobení trhu po celou dobu umístění daného léku na PS.
3) Požadavek transparentnosti
- Zařazení léku na PS nesmí být výsledkem jakékoli tajné dohody kohokoli s kýmkoli, musí být výsledkem otevřené veřejné soutěže.
VZP: Je zajištěno. Dohody jsou veřejné, jsou na na webu a také součástí následných jednání na SÚKLu o revizi cen léků (zde jsou užity jako důkaz při revizi úhrad)
- Cena, kterou za lék platí ZP, musí být uvedena v číselníku, tj. zdravotnickým zařízením (ZZ) známá.
VZP: Výše dohodnuté úhrady je uvedena v číselníku a tedy i v našich PC programech.
- O existenci PS musí být nejlépe ze strany ZP informováni pacienti. Tito musí mít právo (písemně) odmítnout předpis léku z PS.
VZP: V případě, že půjde o pozitivní motivaci ZZ, měla by být informační povinnost vůči pacientovi na něm.
4) Požadavek míry nezávaznosti
- Užití PS nesmí být pro ZZ povinné, ZP může ZZ pozitivně motivovat, pokud lékaři daného ZZ všude, kde to lze léky z PS předepisují.
VZP: Bude zajištěno tím, že motivace bude pozitivní, tj. bude záležet na ZZ, zda ji využije, či nikoli.
5) Požadavek na číselníky a software
- Označení, že lék je na PS musí být uvedeno v číselníku, tj. musí být dostupný všem ZZ nezávisle na to, zda předepisují léky na PC či nikoli, resp. jaký užívají SW.
VZP: Dnes už bez výjimky platí.
- Není přípustné, aby k PS měla přístup jen část ZZ, aby jej obsahoval SW jen jedné společnosti.
VZP: Dnes už bez výjimky platí.
- Více PS je možné připustit pouze tehdy, budou-li k tomu přizpůsobeny medicínské programy. Příslušný PS by se aktivoval vždy automaticky ve chvíli, kdyby lékař v PC otevřel kartu pojištěnce dané ZP – bez potřebnosti jakýchkoli dalších kroků, bez potřebnosti jakékoli práce navíc.
VZP: Výtka se netýká PS VZP.
- Žádný SW nesmí žádným způsobem žádný lék jakkoli vnucovat. Ani graficky, ani zvukově. Přípustné je jen to, aby, které jsou na PS byly označeny nějakým dohodnutým způsobem (např. logem ZP).
VZP: Výtka se týká asi hlavně tzv. úhradového semaforu. V nejbližší aktualizaci bude všem ZZ nabíduta možnost si jej vypnout,
Lék z PS bude jen označen logem.
ZZ bude v rámci pravidelných informací zaslán odkaz, kde najdou přesnou průběžnou informaci o tom, které léky od kdy do kdy byly a jsou na PS.
6) Požadavek racionality v případě promítnutí do regulací
- Má-li být PS využit při jednáních se ZZ o regulacích, musí být informace o záměru i přesném způsobu provedení známá minimálně 1 měsíc před započetím období, kterého se jednání má týkat.
- Pokud ZZ předepíše lék z PS, ale lékárník jej vymění za jiný, je právě ten lékárník odpovědný za negativní finanční důsledky jeho zásahu. Alternativou může být to, že by lékárník měl generální zákaz vydat jiný lék, pokud je na receptu uveden preparát z PS.
- Pravidla regulací musí být v souladu s etickým kodexem ČLK
- V době zavádění PS do života musí být volnější limity na výkony, aby ZZ měla finanční rezervu k možnosti častěji kontrolovat své pacienty s ohledem na možný výskyt nežádoucích účinků při změnách léků.
- Systém by měl být nastaven tak, aby na PS mohl být více než jeden lék (nejlépe minimálně tři léky).
VZP: Preferovala by systém, kdy by na PS byly vždy 2 léky, zatím prý ale není průchodné pro odpor ze strany farmafirem.
- Využívání PS nesmí pro ZZ znamenat žádná finanční náklady navíc, resp. jakékoli náklady navíc mu musí být refundovány od ZP.
- ZZ by měla být nikoli negativně (upuštěním od pokut), ale pozitivně (např. navýšením úhrad v daném nebo následujícím období, uvolněním regulačních limitů v následujícím období apod.) motivována, pokud v daném období je v jejich předpisech více než ……% léků právě z PS.
VZP: Vše vyjmenované v bodě 6 hodlá VZP řešit systémem pozitivní motivace, jehož podoba zatím není hotová ke zveřejnění. Do tohoto systému budou zavzata ta ZZ, která budou využívat léky z PS minimálně z 50%.
7) Pravidlo zpětné kontroly
- Po celou dobu existence PS musí existovat komise složená ze zástupců ZZ a ZP, která průběžně vyhodnocuje vše, co s existencí PS souvisí a racionalizuje pravidla pro příští období. Tato pravidla se smí v průběhu roku měnit jen ve výjimečných případech. Cílem je, aby v daném roce byla zajištěna maximální stabilita systému.
VZP: Toto je t.č. již na webu VZP:
- rubrika „Poskytovaté“,
- podrubrika „číselníky“ a v ní „ambuleky“,
- na stránce dole je pak seznam léků v PS včetně data, od kdy v něm jsou. Zatím není uvedeno do kdy, neboť žádný dosud do PS zařazený lék z něj nebyl vyřazen.
Závěrečná poznámka:
Vymýšlení jakýchkoli PS považujeme za „škrábání se levou rukou na pravém zátylku“. Za zcela nejracionálnější bychom považovali, pokud by všechny léky se stejnou účinnou látkou a způsobem podání měly stejně vysokou úhradu ze zdravotního pojištění.
VZP nekomentováno.