Zápis z jednání Rady SAS 11.9.2008 s přílohami

Rada SAS

11.9. 2008 od 17.30 do 20.00 hod.

Účast: viz prezenční listina

 

Rada bere na vědomí:

 

1. informaci Dr. Jojka, Dr. Tautermanna a Dr. Nedělky o průběhu a výsledcích DŘ o hodnotě bodu a výši úhrad pro rok 2009 (informace je na webu SASu). V segmentu AS je nedohoda, proto stejně, jako pro rok 2008 i pro rok 2009 toto bude řešit Ministerstvo zdravotnictví úhradovou vyhláškou. T.č. nejsou zatím žádné konkrétní informace o tom, jak bude tato vyhláška vypadat.

 

2. informaci Dr. Jojka, že připomínky k návrhu novely zákona 48/97 Sb. byly včera v požadovaném termínu zaslané na MZ. Jejich kompletní podoba je přílohou č. 2 tohoto zápisu.

 

3. informaci Dr. Jojka a Dr. Tautermanna o posledním jednání s náměstky MZ, Bc. Markem Šnajdrem a MUDr. Markétou Hellerovou, o našich připomínkách k návrhu zákona o zdravotních službách, které proběhlo 9.9.2008. Podle vyjádření obou náměstků MZ ve vypořádání vyhovělo naprosté většině našich požadavků. Nové znění návrhu se zapracovanými připomínkami máme slíbeno dostat do konce září.

 

4. informaci Dr. Berky jednání skupiny pro e.health, včetně e.preskripce.

 

5. Informaci o plánech některých zdravotních pojišťoven a jiných subjektů zřídit systémy řízené péče. Rada SAS doporučuje všem členům vyvarovat se účasti na těch systémech, ve kterých se předpokládá sdílení medicínských dat o pacientech, neboť tím by dali těmto organizacím k dispozici obsah své kartotéky, jež je jedním z hlavních určujících faktorů ceny jejich praxe v případě eventuelního prodeje. Rada SAS deklaruje, že bude všechny systémy analyzovat hlavně po stránce, zda a jak vedou ke zlepšení péče o pacienty se současným zohledněním toho, nakolik toto prospěje postavení soukromých lékařů v systému.

 

Rada schvaluje:

 

1)      stanovisko k návrhu vyhlášky rozesílané SÚKLem, týkající se výdeje léků bez předpisu, s omezením. Stanovisko v kompletním znění je přílohou č. 1 tohoto zápisu. Rada ukládá Dr.Jojkovi a Dr. Tautermannovi toto stanovisko do 15.9.2008 zaslat na SÚKL, na vědomí na MZ a jako tiskovou zprávu médiím.

 

2)      směrnici č. 1/2008 „Náhradu výdajů na pohonné hmoty“. S platností od 1.10.2008.

 

3)      proplacení plných nákladů na ubytování člena Rady v místě jednání v případě jeho časti na jednáních za SAS, které trvá déle, než jeden den.

 

Rada vyhlašuje, že na den 22.11.2008 svolává sjezd SASu do KC Floret, Průhonice u Prahy.

 

Rada ukládá:

 

1)      Dr. Berkovi vypracovat na web SASu článek s informací o otázkách řešených skupinou pro e.health.

 

2)      Dr. Berkovi v rámci jednání komise pro e.health požadovat v rámci maximálního zkvalitnění péče o pacienty to, aby jednotlivé lékárny musely na internetu zveřejnit, které léky mají k dispozici a s jakými doplatky. Zároveň požadovat zachování současného stavu, kdy pro přehled o preskripci jsou užívaná data z lékáren a od zdravotních pojišťoven.

 

3)      Dr.Jojkovi a Dr. Tautermannovi v rámci Koalice soukromých lékařů projednat požadavek pro zavedení systému volného výdeje léků v ordinacích.

 

Příští jednání Rady SAS 9.9.2008.

 

Zapsal Dr. Jojko

 

 

 

Příloha č. 1:

 

 

Léčivé přípravky vydávané bez lékařského předpisu s omezením – uvedení nové kategorie do praxe.

 

Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) připravuje vytvoření nové kategorie výdeje léčivých přípravků, „bez lékařského předpisu s omezením“.

 

Návrh vyhlášky prostudovali lékaři - ambulantní specialisté - různých odborností.

Přemýšlíme, komu má příslušná vyhláška pomoci:

Pacientům? Lékařům? Farmaceutům? Zdravotním pojišťovnám? Farmaceutickým firmám?

V návrhu v první řadě vidíme:

-          snahu farmaceutických firem zvýšit obrat.

-          snahu snížit regulační vliv lékařů na celkovou spotřebu léků.

-          snahu ovlivnit laickou veřejnost tak, aby za pomoci reklamy užívala více léků, než je tomu dosud.

-          možnou snahu zdravotních pojišťoven ušetřit za léky. Plánovaná bezprostřední finanční úspora ze systému veřejného pojištění se nám jeví jako krátkodobá, zavádějící, pokud k ní vůbec dojde. V konečném důsledku je léčba komplikací daleko dražší. Z dlouhodobého pohledu nedojde k žádným finančním úsporám, naopak náklady z veřejného zdravotního pojištění vzrostou.

-          akutní nebezpečí pro „ zdraví společnosti“!!!!!

-          nebezpečí pro zdraví pacienta jako jedince z důvodu možného poškození !!!!!

 

S čím především nesouhlasíme:

 

1. Se skupinami léků, které jsou t.č. vyjmenované v tzv. pozitivním seznamu.
2. S rozšířením kompetence lékárníka v tom smyslu, že může ovlivnit frekvenci kontrol pacienta u lékaře, ačkoli k tomu nemá ani přiměřené vzdělání (což ale pacienti mnohdy nemusí vůbec tušit), ani k tomu nemůže ve většině případů mít potřebné údaje o konkrétním problému konkrétního pacienta, které jsou k možnosti poradit potřebné.

 

V závěrech níže uvádíme jedinou možnou situaci, kdy, myslíme, je tato vyhláška použitelná. Ostatní alternativy velmi důrazně odmítáme.

 

 

Autoři předlohy výše uvedené vyhlášky položili následující otázky:

Otázka 1.:

Jak z hlediska klinické praxe hodnotíte, že pacienti s chronickým onemocněním si budou moci vyzvednout svůj lék v lékárně, aniž by pokaždé museli navštívit ošetřujícího lékaře?

 

Naše odpověď: Celý nápad hodnotíme jednoznačně negativně.

 

Farmaceut není lékař. Není možno užít navržených kriterií ke kontrole indikace pacienta pro dané léky. Chronický pacient může přijít k lékaři pro recept 1x za 3 měsíce, což není pro něj ani pro systém žádná neúměrná zátěž. Může jít jen o minimální kontakt, je-li třeba pacienta vyšetřit, pak jde o kontrolní vyšetření. Lékař o pacientovi ví vše. To není možné nahradit způsobem uvedeným v návrhu.

V návrhu vidíme dvě nebezpečí pro pacienta, která hrozí ze strany lékárníka:

1) medicínské poškození při nedostatečné erudici nebo nedostatku potřebných zdravotních údajů o pacientovi k posouzení zdravotního stavu.

2) ztráta soukromí pacienta – doporučujeme nechat návrh prostudovat Úřad pro ochranu osobních dat. Z  principu návrhu vyplývá, že:

- diagnozu pacienta bude znát daleko větší okruh lidí,

- vznik centr. úložiště receptů,

- že pacient bude v lékárně před cizími lidmi dotazován farmaceutem na své choroby choroby a jejich komplikace.

 

Zároveň také ale nemůžeme vyloučit, že:

 

1) lékaři, kteří např. budou vystaveni v dřívějších obdobích tvrdým finančním regulačním srážkám od zdravotních pojišťoven za předpis léků, následně odmítnou pacientům psát léky na recept a budou je nutit si léky kupovat, čímž nežádoucím způsobem nastoupají osobní náklady pacientů na zdravotní péči.

2) začnou-li si někteří pacienti navrženým způsobem vyzvedávat léky v lékárně, řada lékařů odmítne pokračovat v péči o ně, neboť se budou obávat možných postihů za nežádoucí účinky léčby, kterou ale sami nebudou mít plně pod kontrolou.

 

 

Otázka 2. :

Souhlasíte s tzv. „Pozitivním seznamem“ a s návrhy omezení výdeje?

 

Naše odpověď: Nesouhlasíme. Za vyloženě nebezpečné považujeme to, že by v něm byla zařazena antihypertensiva, statiny, fibráty, antiastmatika, triptany i antiparkinsonika a paušálně i antikoncepce, navíc bez jakékoli limitace co do množství a velikosti balení.

 

Léčbu hypertenze není možno zjednodušit dle navržených kriterií. Orientační přeměření krevního tlaku v lékárně mnohdy bez dodržení všech pravidel správného postupu při jeho měření nemůže nahradit kontrolu lékařem. Hrozí vážné poškození pacientů.

 

Léčbu hypercholesterolémie statiny nebo fibráty. Jejich užívání bez řádných pravidelných kontrol dle stavu pacienta v individuálně nastavené frekvenci může vést k vážným, až fatálním poškozením pacienta. Kdo bude odpovědný za vznik myonekrosy u pacienta, který si pro léky místo k lékaři půjde rovnou do lékárny?

 

Další velkou kapitolou je léčba astmatu- není možno s návrhem souhlasit. Léčba astmatu je velmi dobře propracována ve formě standardů, dosáhli jsme značných úspěchů, kromě jiného jsou způsobeny i vlivem kontrolní a vzdělávací funkce lékařů a sester. Léčbu astmatu nelze dělat bez pravidelných spirometrických vyšetření.

 

Pro léčbu hyperplazie prostaty je na trhu k dispozici až 10 generik, přičemž máme zkušenost, že pacient na stejnou molekulu jinak ale zpracovanou reaguje jinak a není tedy možné souhlasit s volným výdejem bez kontroly lékařem.

 

Kdo ponese odpovědnost za akutní infarkt myokardu nebo periferní gangrenu při nekontrolovaném užívání triptanů? Kdo za dyskinesu při nekontrolovaném užívání antiparkinsonik? Kdo za extrapyramidovou nemoc při nekontrolovém užívání alfametyldopy?

 

To jsou jen namátkou vyslovené příklady.

 

V tomto bodu bychom chtěli zdůraznit, že se nám nelíbí ani představa konkrétní realizace vyhlášky v lékárně.

Zvažujeme, jak bude vypadat postup lékárníka v obdobích chřipkové epidemie, kdy je v lékárně plno, nebo např. v lékárnách na malém městě, kde se všichni znají. Bude v takovém případě lékárník pacienta zpovídat, jak se daří např. jeho dráždivému tračníku se všemi detaily? Zda je po infarktu myokardu či CMP? Na stav kompenzace jeho diabetes mellitus? Pak bude měřit tlak, takže bude žádat pacienta, aby si odložil a to bez jakéhokoli soukromí? Budou mezi tím ostatní nemocní pacienti čekat venku před lékárnou?

 

Otázka 3.:

Navrhujete rozšíření „Pozitivního seznamu“ o další léčivé látky / ATC skupiny?

 

Naše odpověď: Ne.

 

Zdůvodnění vyplývá z výše uvedených bodů. V principu si umíme představit jen jednu jedinou situaci, kdy by pacient mohl takto získávat léky. A sice v případě, že by mu jeho ošetřující lékař sám řekl, že nebude-li mít nějaké (samozřejmě přesně vyjmenované potíže), může na kontrolu přijít až za delší dobu a léky si eventuelně získat navrženým způsobem.

 

Otázka 4.:

Domníváte se, že u stabilizovaného pacienta se zavedenou účinnou léčbou je frekvence navržených kontrol u ošetřujícího lékaře (viz „omezení výdeje“) dostačující k odhalení případných komplikací a/nebo nutnosti změnit léčbu?

 

Naše odpověď: Ne, resp. nelze paušalizovat.

 

Takto uvedená kriteria mohou vést k vážným poškozením pacienta. Kdo bude za případný nepříznivý vývoj s komplikacemi právně zodpovědný? Lékař? Ten přeci doporučil kontrolu, nikoli vyšetření u lékárníka. Lékárník? Ten přeci dodržel vyhlášku.

Dovolujeme si tedy soudit, že v takovém případě bude viníkem stát. Chce stát nést toto podle našeho názoru zcela zbytečné riziko?

 

Otázka 5.:

Domníváte se, že lékárník je schopen spolehlivě rozpoznat stavy, kdy pacientovi lék nevydá a odešle jej k ošetřujícímu lékaři?

 

Naše odpověď: V žádném případě není.

 

Lékárník není „předsunutý lékař“, dle kvalifikace je jeho postavení vůči rozpoznávání nemocí blíže poučenému laikovi.

 

Lékárník v lékárně neordinuje a neodesílá k lékaři, není kompetentní dělat jakékoli síto pacientů potřebných vyšetření lékařem.

 

Lékař i lékárník mají své přesně určené místo, pro které mají plnou kvalifikaci dané příslušným studiem (jiný obor na fakultě, jiná specializační příprava, jiný systém průběžného vzdělávání). Je snad jasné, že mnohdy ani lékaři jednotlivých odborností nejsou mezi sebou vůči některým stavům zastupitelní. Není tedy přípustné, aby vůbec bylo uvažováno, že je plně erudovaný lékař zastupitelný lékárníkem. Z tohoto pohledu může stav, který chce zavést tato vyhláška, spíše mást pacienty, nikoli jim pomoci.

 

Deklarujeme, že naše negativní stanovisko není vedeno obavou, že nám hodlají lékárníci odebírat práci a tím nám snižovat příjmy.

Vysvětlení: stabilizovaný pacient s chronickým onemocněním a drahými léky je pro nás lékaře finančně nevýhodný - v předepsaných lécích pro nás představuje finanční riziko regulačních srážek, výdělek - odměna za práci při minimálním kontaktu či kontrolním vyšetření je nezajímavá. Jinak řečeno, tento chronik je pro lékaře spíše finanční přítěží než zdrojem příjmu. Nicméně právě pacienty – chroniky, kteří dlouhodobě užívá medikaci, je třeba pravidelně kontrolovat při znalosti celé jejich zdravotní historie, neboť tito pacienti jsou mnohdy velmi náchylní na nežádoucí účinky léků. Náš nesouhlas je tedy veden čistě odbornými – medicínskými pohnutkami.

 

Závěr:

Nesouhlasíme s celou základní myšlenkou a konstrukcí navrhované vyhlášky, nesouhlasíme s v ní uvedeným tzv. pozitivním seznamem.

Nesouhlasíme také s rozšířením kompetencí lékárníka mimo spektrum jeho vzdělání.

Nemáme nic proti tomu, aby v lékárnách byli k dispozici „self-monitoringové“ přístroje (tonometr, glukometr apod.), které by mohli dle potřeby pod kontrolou zapracované obsluhy využít pacienti, rozhodně ale nelze souhlasit s tím, aby pak lékárník z naměřených hodnot při neznalosti jiných k rozhodnutí potřebných dat o pacientovi z naměřených hodnot činil jakékoli závěry, resp. dle nich ovlivňoval to, zda pacient půjde na kontrolu k lékaři, či nikoli.

Umíme si ale představit, že ošetřující lékař v některé fázi onemocnění sám doporučí pacientovi kontrolu za delší období, přičemž připustí možnost, že v mezidobí může pacient buď přijít pro recept k němu, nebo si lék přímo vyzvednou v lékárně. Takovouto situaci vidíme jako jedinou použitelnou pro účel vyhlášky. Před všemi ostatními možnostmi budeme pacienty varovat, neboť pak by šlo jen o stav zhoršení zdravotní péče za cenu jejího prodražení pro pacienty.

 

 

Rada SAS ČR.

Přijato jednomyslně na jednání Rady SAS 11.9.2008.

 

 

 

 

 

Příloha č. 2:

 

Sdružení ambulantních specialistů ČR, o.s.

Připomínky k návrhu novely zákona 48/97 Sb. Předložené k připomínkám 3.9.2008

 

 

 

1)      § 11, odst (1), b) – navržená formulace: Pojištěnec má právo na výběr osoby, která má oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách (dále jen „poskytovatel“) a která je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně.

Zásadní připomínka: Máme za to, že tímto pacient ztrácí právo svobodné volby lékaře nebo jiného zdravotnického pracovníka a do budoucna by si směl vybrat jen zdravotnické zařízení. S takovýmto omezení práv pacienta zásadně nesouhlasíme. Zároveň ale požadujeme, aby bylo ze zákona jasné, že zdravotnická dokumentace je majetkem zdravotnického zařízení, nikoli lékaře nebo jiného zdravotnického pracovníka a u registrujících odborností uvést omezení, která zamezí tomu, aby si lékař odcházející z takovéhoto zdravotnického zařízení mohl zároveň odnést s sebou registrace na svou osobu. Jde nám o to, aby registrace byla na zdravotnické zařízení, ale pacient měl v rámci tohoto zdravotnického zařízení právo si vybrat svého ošetřujícího lékaře. A pokud by lékař změnil své působiště a pacient by chtěl nadále být v jeho péči, musel by se přeregistrovat.

 

2)      § 11, odst. (1), c), § 16, odst. (9) a (10) – Sankce za vybírání neoprávněných plateb včetně regulačních poplatků, za nevybírání regulačních poplatků.

Připomínka: Jsme toho názoru, že všem sankcím by mělo správně povinně předcházet nejlépe opakované písemné upozornění ze strany zdravotní pojišťovny nebo registrujícího orgánu.

 

3)      § 17, nový odst. (6) - Rámcová smlouva obsahuje vždy ustanovení, které se týká doby účinnosti, způsobu a důvodu ukončení smlouvy podle odstavce 1 s tím, že smlouvu je možno ukončit vždy k 1. lednu následujícího roku, přičemž výpovědní lhůta musí být nejméně šest měsíců.

Připomínka: Jsme si vědomi, že se jedná o požadavek nad rámec plánovaných změn, využíváme ale situace, kdy se zasahuje do zákona k narovnání jedné nejasné formulace. Požadujeme, aby zde bylo jednoznačně uvedeno, že i v případě výpovědi k  1.lednu následujícího roku mohla být výpověď dána jen za podmínek (dle výpovědních důvodů) stanovených ve smlouvě, resp. aby bylo možné dát výpověď jen dle podmínek stanovených ve smlouvě.

 

4)      § 26, odst. (1) – Podmínky, kdy lůžkové zařízení musí zajistit léky pacientovi.

Připomínka: Požadujeme, aby lůžkové zařízení mělo povinnost poskytnout léky pacientovi nejen během propustky a po určitou dobu po dimisi, ale i v době pobytu nemocnice.

 

5)      § 36 – požadavek na to, aby dopravu indikující lékař musel vědět, které zdravotnické zařízení je z hlediska obsahu jeho smlouvy nejbližší.

Připomínka: ZZ indikující dopravu nezná obsahy smluv zdravotnických zařízení v jeho okolí, takže nemůže být odpovědné za to, že vybere vždy to, které je z hlediska smlouvy nejbližší a není tedy možné o něm požadovat dorovnání úhrady, pokud pošle pacienta sanitou jinam.

 

6)      § 41, odst. (7), (8), (9) – Korekční koeficient je zde udáván jako výpočet vždy za čtvrtletí.

Připomínka: Využíváme příležitosti, že je zasahováno do zákona k tomu, abychom žádali, aby i korekční koeficient byl kalkulován alespoň na pololetí stejně, jako je tomu již několik let u všech ostatních regulačních omezení.

 

7)      § 46, odst. (3) - V případě změny právní formy zdravotnického zařízení poskytovatele se výběrové řízení koná pouze tehdy, dochází-li k rozšíření rozsahu poskytované zdravotní péče poskytovaných hrazených služeb.

Připomínka: Navrhujeme text tohoto odstavce upravit tak, aby umožňoval neabsolvovat výběrové řízení v případě, že lékař pracující samostatně jako fyzická osoba založí právnickou osobu (společnost s ručením omezeným), která plně převezme činnost jeho zdravotnického zařízení bez změny rozsahu poskytovaných služeb.

 

 

V Praze 10.9.2008.

Za Radu SAS

Dr. Pavel Tautermann, předseda

Dr.Zorjan Jojko, výkonný místopředseda.