Zápis z jednání Rady SAS 10.11.2011
Rada SAS
10.11.2011 od 17.10 do 20.10 hod.
Účast: viz prezenční listina
Rada bere na vědomí:
1. informaci, že zatím není jasné, jak plánuje MZ rozhodnout o úhradách naší práce v roce 2012. Hrubé obrysy vyhlášky byly zveřejněny dnes v poledne na tiskové konferenci MZ. Dle nich by naše úhrady měly být stejné jako v roce 2010, s čímž nesouhlasíme, neboť toto by nezohlednilo plánované navýšení DPH a další nárůsty režijních nákladů ambulancí, k nimž má dojít.
2. informaci o přesném znění memoranda mezi MZ a zdravotními pojišťovnami uzavřeném 31.10.2011. Podle informací z MZ i od zástupců ZP ani jedna strana t.č. neplánuje podobný systém plošných výpovědí smluv užít i u ambulancí. Rada SAS si dává za úkol nejen v této souvislosti sledovat změny v rozsahu sítě ambulantních zdravotnických zařízení v regionech, ve kterých budou rušena lůžková zařízení.
3. informaci o současném stavu využití e.preskripce v ČR. Dle údajů od vedení SÚKLu tento systém využívá cca 50 lékařů a cca 120 lékárníků, MZ nařídilo všem přímo řízeným nemocnicím se do projektu zapojit. Zatím není jasné, do jaké míry to bude znamenat omezení práv pacientů těchto nemocnic, tj. zda resp. jak budou informováni, že jsou jejich data odesílána od tzv. Centrálního úložiště receptů, zda systém nepovede jen k fixaci pacientů k lékárnám dotčených nemocnic. Rada SAS t.č. nedoporučuje členům SAS do systému vstupovat právě kvůli tomu, že povinnou součástí účasti je posílání všech dat z receptů do tzv. Centrálního úložiště receptů.
4. informaci o výsledku jednání 25.10.2011 se SPL, SPL DD a SSG o kompetencích oborů.
5. informaci o tom, že Dr. Jojko, jako současný mluvčí Koalice soukromých lékařů odeslal 3.11.2011 na MZ dopis, žádost o vypracování Metodiky, jak mají krajské úřady postupovat při tzv. přeregistracích dle zákona o zdravotních službách. Dne 5.11.2011 bylo ing. Noskem, náměstkem ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění, slíbeno tuto metodiku vypracovat. Dopis je přílohou č. 1 tohoto zápisu.
6. informaci o velkém množství možných potencionálních kolizí mezi současnými zněními návrhu zákona o zdravotních službách a návrhu novely Občanského zákoníku. Jejich soupis předal 4.11.2011 Dr. Jojko Mgr. Plíškovi, náměstku ministra zdravotnictví pro legislativu a právo. Ten řekl, že o řadě těchto rozporů už ví a slíbil se věcí zabývat.
7. informaci o přípravách na další setkání E.A.N.A.
8. informaci Dr. Berky o stále častějších praktikách lékáren, kdy tyto výdejem dražšího léku, než jaký má pacient předepsaný lékařem, zbytečně navyšují náklady zdravotním pojišťovnám a ohrožují předepisující lékaře regulační srážkou.
Rada SAS:
1) jmenuje komisi o složení Dr. Jojko, Dr. Duřpektová, Dr. Šťastný, Dr. Příbaň, Dr. Plhoň a Dr. Tautermann, kterou pověřuje založením obecně prospěšné společnosti jako adaptaci systému ASAC na podmínky stanovené zákonem o zdravotních službách. Jediným zakladatelem bude SAS a společnost se bude jmenovat ASAC, o.p.s.
2) pověřuje Dr. Jojka pokračovat v jednání se SÚKLem. Rada SAS v těchto jednáních chce žádat, aby
- stejná účinná látka měla stejnou úhradu.
- lékárna měla povinnost pacientovi předem oznámit, kolik bude hradit pacient a nikoli, aby se tuto částku dozvěděl teprve po zaevidování prodeje. Za nejlepší by Rada SAS považovala, pokud by pacient měl možnost zjistit výši doplatku bez návštěvy lékárny, např. z internetu.
- lékárna měla povinnost nabídnout přednostně léčivo předepsané lékařem a aby byla oprávněna využívat tzv. generickou substituci jen v případech, kdy je o to požádána pacientem, což je jediný způsob, který odpovídá platné legislativě.
3) nominuje Dr.Jojka jako kandidáta na člena Představenstva Národního referenčního centra..
4) zahajuje přípravu semináře na téma Co přináší ambulantnímu specialistovi zákon o zdravotních službách a občanský zákoník – předběžný termín duben 2012.
5) bere na vědomí dopis generálního ředitele VZP, MUDr. Horáka, ze dne 10.11.2011(příloha č. 2) a schvaluje text odpovědi na něj (příloha č. 3).
Příští jednání Rady SAS: 8.12.2011, 12.1., 16.2., 15.3., 12.4., 17.5. 2012.
Zapsal Dr. Jojko
Příloha č. 1 zápisu:
V Praze dne 3. 11. 2011
Vážený pane ministře,
již v průběhu projednávání návrhu zákona o zdravotních službách odborná veřejnost široce diskutovala problém tzv. přeregistrace, tedy otázku zániku oprávnění poskytovat zdravotní služby na základě stávajícího rozhodnutí o oprávnění, vydaného podle dosavadních právních předpisů, a s tím související povinnost stávajících provozovatelů nestátních zdravotnických zařízení požádat o udělení oprávnění podle zákona o zdravotních službách. Koalice soukromých lékařů, která reprezentuje lékaře a zubní lékaře, kteří vykonávají své zdravotnické povolání svým jménem a na vlastní odpovědnost, se těchto diskuzí aktivně účastní, neboť má za to, že tzv. přeregistrace přinese poskytovatelům neodůvodněnou administrativní zátěž a ve svých důsledcích může i přispět ke zhoršení dostupnosti zdravotní péče.
Návrh zákona o zdravotních službách tak, jak byl schválen Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR, upravuje tzv. přeregistraci v § 121 odst. 5 takto: „Pokud poskytovatel uvedený v odstavci 1 hodlá poskytovat zdravotní služby po uplynutí 36 měsíců ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona, požádá do 9 měsíců ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb obsahuje náležitosti uvedené v § 18 odst. 1. Příslušný správní orgán je povinen vydat rozhodnutí o žádosti nejpozději do 36 měsíců ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona“. Citované přechodné ustanovení podle názoru Koalice soukromých lékařů nezavádí pro stávající provozovatele zdravotnických zařízení žádný zvláštní režim v porovnání s jinými žadateli o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb s výjimkou toho, že jim ve spojení s ust. § 121 odst. 4 zaručuje udělení oprávnění tak, aby bezprostředně navazovalo na zánik dosavadního rozhodnutí o registraci. V každém případě však rozhodnutí o žádosti o udělení oprávnění je rozhodnutím ve správním řízení, které správní orgán může vydat pouze na základě řádně zjištěného skutkového stavu. Tomu odpovídá i ust. § 121 odst. 1 poslední věta návrhu zákona o zdravotních službách, podle kterého „Držitelé registrace podle dosavadních právních předpisů mají právo na vydání oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle tohoto zákona za předpokladu, že doloží náležitosti nutné k udělení registrace podle tohoto zákona“. Podle názoru Koalice soukromých lékařů tak správní orgány budou v rámci „přeregistrace“ povinny vyžadovat od stávajících provozovatelů zdravotnických zařízení podklady ve stejném rozsahu jako u jiných žadatelů o udělení oprávnění. Obdobně se vyjadřují v médiích i někteří představitelé krajů, jejichž úřady budou ve smyslu zákona o zdravotních službách příslušnými správními orgány. Ze strany ministerstva zdravotnictví i některých představitelů zdravotního výboru Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR však v médiích i při jiných příležitostech opakovaně zaznívá ujištění, že „přeregistrace“ znamená pouze vyplnění formuláře s pěti základními údaji o poskytovateli.
Uvedený rozpor mezi vyjádřeními představitelů příslušných správních orgánů na jedné straně a prohlášeními zákonodárce na straně druhé provozovatele zdravotnických zařízení zneklidňuje. S ohledem na výše naznačený výklad zákonného textu, který, jakkoliv dosud prochází legislativním procesem, velmi pravděpodobně nabude účinnosti, pak Koalice soukromých lékařů dospívá k závěru, že tzv. přeregistrace bude skutečně znamenat plnohodnotné správní řízení, ve kterém bude stávající provozovatel povinen správnímu orgánu prokázat splnění všech podmínek pro udělení oprávnění stejně jako jiný žadatel. Takový závěr diskuze a jednání o tom, co přeregistrace má a bude obnášet, by však byl pro Koalici soukromých lékařů obtížně akceptovatelný a podle mého názoru též velmi nešťastný.
S odkazem na výše naznačené stanovisko ministerstva zdravotnictví si Vaším prostřednictvím, vážený pane ministře, dovoluji požádat Váš úřad o výklad ust. § 121 odst. 1, 4, 5 navrhovaného zákona o zdravotních službách, zejména pak o sdělení, které konkrétní údaje a podklady (důkazy) budou podle názoru ministerstva zdravotnictví stávající provozovatelé ambulantních zdravotnických zařízení povinni předkládat příslušným správním orgánům v rámci tzv. přeregistrace, a dále o informaci, zda ministerstvo zdravotnictví předpokládá, že jako nadřízený orgán státní správy poskytne krajským úřadům ohledně tzv. přeregistrace metodické pokyny, které budou v souladu s jeho výše naznačeným, veřejně prezentovaným názorem. Poskytnuté informace Koalice soukromých lékařů zprostředkuje svým členům v zájmu usnadnění procesu přeregistrace.
Předem děkuji za spolupráci.
S pozdravem
MUDr. Zorjan Jojko
mluvčí Koalice soukromých lékařů
Příloha č. 2 zápisu:
Dopis generálního ředitele VZP ze dne 10.11.2011.
Vážený pane předsedo,
Obracím se na Vaši organizaci a na Vás osobně, jako na jejího představitele se žádostí o stanovisko k projektům e-health podporovaným VZP ČR. Moje žádost vychází z úkolu, který mi uložila Správní rada pojišťovny a navazuje na proběhlé kulaté stoly k e-health, které jsme organizovali na jaře tohoto roku, kde byli účastníci informováni o přípravě pilotních projektů AKORD 2G a měli možnost se k nim vyjádřit a uplatnit své připomínky.
VZP ČR se v současné době rozhoduje, jakou strategii v příštím období přijme, a proto je pro nás Váš názor velmi cenný.
Na jaře roku 2012 bude ve VZP ukončena centralizace informačního systému. Do provozu bude uvedena centralizovaná komponenta výdajové části systému, která bude přebírat data od zdravotnických zařízení, vyhodnocovat je a předávat do ekonomické komponenty aplikace, která již byla úspěšně uvedena do provozu v tomto roce. Znamená to, že od tohoto okamžiku budou data vyhodnocována a podrobována validaci v rámci celé České republiky a nikoliv na jednotlivých územních pracovištích, jak tomu bylo doposud.
V dalším období připravujeme (kromě rozšiřování služeb již dnes funkčních tzv. B2B kanálů, které umožňují komunikaci přímo mezi aplikacemi počítačů VZP a zdravotnických zařízení – dnes kupř. lékáren), také zavedení datového rozhraní, které umožní on line komunikaci mezi zdravotnickým zařízením a pojišťovnou (na rozdíl od dnešního dávkového předávání dat). Pro zdravotnická zařízení to bude znamenat výhodu možnosti kupř. si okamžitě ověřit příslušnost pojištěnce k pojišťovně, předávat a získávat schválení revizním lékařem elektronicky, předávat veškerá data, formuláře, korespondenci včetně smluvní, elektronickou cestou. Zdravotnická zařízení by také postupně získala i průběžný přehled o svých úhradách a vyúčtováních, hrozících regulacích atd. tak, aby ještě před jejich vznikem mohla přijmout příslušná opatření.
Souběžně s využíváním elektronické preskribce a elektronického předávání informací o vydaných lécích ze všech receptů (tedy i papírových) lékárnami do centrální databáze, která bude na základě již schválených legislativních změn přístupná od 1. ledna příštího roku zdravotním pojišťovnám, připravujeme on line kontroly množství předepisovaných léků, jejich interakcí a indikovanosti. Totéž budeme chtít zavést u vyšetření komplementu, abychom zamezili plýtvání s prostředky veřejného zdravotního pojištění.
Lékaři, kteří nebudou využívat některý z ambulantních informačních systémů (u nemocnic je univerzální využívání nemocničních informačních systémů již samozřejmostí), a kteří nebudou datově připojeni, budou vůči svým ostatním kolegům, kteří elektronicky komunikovat budou, v ne tak výhodné situaci, protože nebudou moci využívat zpětnou vazbu od pojišťovny a další výhody moderní výměny informací. Zejména tak budou, stále jako dnes, zatíženi množstvím papírové administrativy, která by postupně s nasazováním nových aplikací měla výrazně ubývat. Bez co nejúplnějších informací o svých pacientech se pak budou také vystavovat riziku neproplacení provedených výkonů z důvodů duplicit, porušení maximálních frekvencí apod. Některá vyšetření dokonce bude pojišťovna proplácet jen jedenkrát za život (většinou genetická vyšetření), zatímco dnes není výjimkou, že se různými lékaři opakovaně indikují (kupř. testy na mutace genů ovlivňujících srážlivost krve apod.)
Naše původní představa byla, že pomůžeme všem ambulantním lékařům, kteří dosud ambulantní informační systémy s datovým připojením nevyužívají, s tím, aby se vybavili příslušnou technikou a zapojili do elektronické komunikace. Počítali jsme i s podstatnými finančními prostředky (bonifikace a zvýšené úhrady - viz pilotní projekt AKORD 2G), které měly k tomu sloužit, protože jsme přesvědčeni o jejich rychlé návratnosti. Současně jsme chtěli jak lékařům, tak pacientům nabídnout k využití systém elektronických zdravotních knížek sloužící ke shromažďování informací nutných pro koordinaci péče a informování mezi lékaři navzájem a mezi pacientem a lékaři. Nemělo se jednat o sdílenou zdravotní dokumentaci (především kvůli ochraně informací a know how jednotlivých lékařů), ale o místo, kde by jak lékař, tak pacient nalezl lékařské zprávy, výsledky laboratorních a dalších vyšetření, medikaci a aktuální anamnézu, emergentní údaje pro případy nouze, elektronický očkovací průkaz apod.
V pacientské části knížky si pacient může vést přehled kupř. o naměřených hodnotách krevního tlaku či cukru (u kompatibilních zařízení přenosem přímo z tono- nebo glukometru), takže by lékař třeba i na dálku (ze zahraničí, odkudkoliv, kde je dostupný internet) mohl konsultovat aktuální stav pacienta. Prostřednictvím zápisů ve zdravotní knížce by lékař prokazoval kupř. splnění plánu dispenzarizace chronického pacienta k poskytnutí zvláštní bonifikace za tuto službu.
Domníváme se, že tento systém by byl výhodným kompromisem mezi centrálním shromažďováním zdravotnické dokumentace nebo decentralizovanou správou dat v jednotné síti. V takovém případě by totiž bylo nutné odesílat do centrálního úložiště (podobně jako tomu bude u centrálního úložiště receptů) celou zdravotní dokumentaci nebo při decentralizované variantě umožnit dálkový přístup do počítače zdravotnického zařízení tomu subjektu, který by si informace žádal – kupř. nemocnice při hospitalizaci, orgán veřejného zdraví apod. Navíc tyto systémy lze zavést jedině zákonem a tudíž povinně, zatímco náš přístup byl založen na finančních motivacích a postupném získávání spolupracujících lékařů.
Díky skandalizacím a aférám, které systém EZK poškozují, se projekt, i když je v něm zapojeno přes 2.5 milionu pojištěnců a přes 20 tisíc lékařů neprosadil tak, jak mohl. VZP nyní chce chránit jak zájmy svoje, tak pacientů i všech těch, kteří se do projektu v dobré víře zapojují a i elektronizace zdravotnictví jako principu a připravila si podmínky pro získání vlastnictví tohoto projektu a jeho kontroly (což bylo opakovaně na kulatých stolech požadováno) a je také připravena umožnit i klientům ostatních pojišťoven projekt využívat.
VZP je také připravena k partnerství s lékaři a jejich organizacemi v supervizi zavádění i běhu tohoto systému, aby obavy, které někteří mají z obtížnosti ochrany dat, ekonomičnosti a efektivnosti celého projektu, již nebránily jeho univerzálnímu rozšíření. Projekt by tak byl jak pod veřejnou, tak profesní kontrolou a na rozdíl od státních koncepcí výstavby e-health, by byl budován na motivacích. Pokud bude tato strategie Správní radou pojišťovny schválena, je pravděpodobné, že odchod původních akcionářů bude dovršen a do projektu vstoupí renomovaný transparentní vlastník, strategický partner z oblasti IT nebo případně celý projekt přejde pod kontrolu VZP.
V této souvislosti musím zdůraznit, že data obsažená v systému jsou vlastnictvím pacienta, který uzavírá smlouvu o správě těchto dat (v souladu se zákonem o ochraně osobních údajů) a tudíž do nich nahlížet, ani s nimi disponovat nemůže ani zdravotní pojišťovna, ani vlastník společnosti a ani zaměstnanci společnosti nesmí k nim mít přístup.
Mezi často uváděné nevýhody systému patří citovaná nekompletnost dat, nejistota jejich správnosti a to, že nejsou elektronicky podepsána. Ve skutečnosti systém pracuje jak s elektronickým podpisem, tak s přístupovými kódy, je schopen do sebe inkorporovat elektronickou identifikační kartu jako průkaz identity a je jen v nastavení, jak bude fungovat. V současnosti má odpovídající úroveň zabezpečení jako elektronické bankovnictví včetně možností zasílání sms zpráv a ten, kdo informace do systému vložil, je identifikován, stejně jako každý, kdo si informace přečetl. V ČR neexistuje žádný úplný systém zdravotnické dokumentace, takže ani dnes nemá lékař jistotu, že má k dispozici všechny informace a logicky bere v úvahu i možnost nejistoty o správnosti těchto dat. V tom se elektronická informace od papírové lišit nemůže. Logicky musí také každý dnešní systém vycházet z dnešní reality ve zdravotnictví a třeba tedy i z toho, kolik lékařů vede plnohodnotnou elektronickou zdravotní dokumentaci a disponuje elektronickým podpisem. VZP s tím má zkušenosti z projektu kvality péče AKORD i ze zavádění elektronických příloh č.2 ke smlouvám se zdravotnickými zařízeními.
Na druhé straně, protože projekty e-health se tak jako tak stanou v několika letech realitou, bez které již dnes není možné budovat efektivní zdravotnictví, nechceme vkládat zbytečně prostředky do projektu, kde by byly vyhlídky na úspěch malé. Proto chceme znát Váš názor na výše uvedené varianty dalšího postupu, abychom se pak mohli zaměřit buď na postupné rozvíjení stávajícího systému nebo na prosazování legislativního zakotvení povinností v rámci státního systému e-health.
Uvědomuji si, že se jedná o problematiku velmi složitou, která se v různé míře dotýká různých odborností a zdravotnických profesí. Jsem proto připraven se s Vámi setkat k diskuzi nad uvedeným tématem dle Vašich časových možností v pondělí až středu příští týden (termín je možné sjednat přímo prostřednictvím mé mailové adresy). Při tomto setkání je samozřejmě možné probrat i ostatní aktuální otázky českého zdravotnictví. Moje nabídka setkání a diskuze samozřejmě platí i kdykoliv později, ale vzhledem k tomu, že Správní rada VZP bude o projektu jednat již 21.11.2011, uvítal bych od Vás do té doby, alespoň stručné stanovisko, které pro nás bude vodítkem v dalším postupu.
Jde zejména o odpovědi na tyto klíčové otázky:
· Preferujete státní povinný systém elektronizace zdravotnictví (ať již centrální úložiště úplné zdravotní dokumentace nebo dálkovým přístupem sdílení informaci mezi všemi zdravotnickými zařízeními a dalšími subjekty)
· Jste ochotni (případně za jakých dalších podmínek) se zapojit do nepovinného systému elektronických zdravotních knížek a související elektronické komunikace podporovaného finančně pojišťovnou systémem motivací, který by byl transparentně vlastněn a byl pod veřejnou kontrolou?
· Považovali byste za potřebné systém EZK změnit na elektronickou zdravotní dokumentaci, abyste uvažovali o svém zapojení do něho?
Vážený pane předsedo, děkuji Vám za čas věnovaný četbě tohoto dopisu a za Vaše, ať již písemné vyjádření nebo příležitost k debatě.
Se srdečným pozdravem
Pavel Horák
Ředitel VZP ČR
Příloha č. 3 zápisu:
Text odpovědi generálnímu řediteli VZP na jeho dopis ze dne 10.11.2011
Vážený pane řediteli,
dovolte mi jménem Rady SAS poděkovat Vám za dopis i nabídku jednání. Rádi ji přijímáme, témat k projednání je více než hodně.
Protože si ale nejsme jisti, že bude možné toto setkání zrealizovat už před 21.11.2011, raději Vám rovnou odpovídáme na otázky, které jste položil na konci dopisu.
Ještě předtím si ale dovolím upozornit, že Rada SAS v těch odpovědích vyšla ze svých dříve zveřejněných a obecně známých stanovisek již z dřívější doby a že, promiňte, tzv. kulaté stoly pořádané VZP na jaře tohoto roku vzhledem ke složení účastníků v nich Rada SAS nikdy neuznala jako prostředí, ve kterém byla či je ochota opravdu objektivně bez podjatosti diskutovat k danému problému. To byl také důvod, proč jsme se jich neúčastnili a upřímně, proč jsme se ani nevěnovali závěrům jejich jednání.
A nyní k Vašim otázkám:
1) Preferujete státní povinný systém elektronizace zdravotnictví (ať již centrální úložiště úplné zdravotní dokumentace nebo dálkovým přístupem sdílení informaci mezi všemi zdravotnickými zařízeními a dalšími subjekty?
V žádném případě ne.
2) Jste ochotni (případně za jakých dalších podmínek) se zapojit do nepovinného systému elektronických zdravotních knížek a související elektronické komunikace podporovaného finančně pojišťovnou systémem motivací, který by byl transparentně vlastněn a byl pod veřejnou kontrolou?
I zde odpovídáme ne, toto stanovisko ale upřesňujeme v odpovědi na třetí otázku.
3) Považovali byste za potřebné systém EZK změnit na elektronickou zdravotní dokumentaci, abyste uvažovali o svém zapojení do něho?
Jsme si vědomi, že elektronizace českého zdravotnictví, resp. digitalizace vedení zdravotnické dokumentace je nevyhnutelná, podporujeme a podporovat budeme ale jen takové systémy, které povedou ke zjednodušení práce, t.j. komunikace mezi lékaři navzájem a s pacienty, jejichž prvoplánovým cílem nebude jen shromažďování dat o lékařích či pacientech.
Z těchto důvodů jsme toho názoru, že možným smysluplným řešením je např. systém čipových karet (data v nich by měla charakter zdravotnické dokumentace), které by pacienti nosili u sebe (stejně jako dnes nosí OP nebo kartičku ZP) a které by ve chvíli, pokud by pacienti k tomu dali souhlas (např. zadáním PINu) pomocí čtečky u lékaře poskytly tomuto lékaři potřebné informace bez nutnosti komplikovaně zpovídat pacienta a údaje nově sepisovat. Uvažovat lze jistě i o jiné formě distribuované databáze podléhající pravidlům běžným pro zdravotnickou dokumentaci.
Za samozřejmé považujeme, že zavedení takového režimu by vyžadovalo finanční podporu ať ze strany státu nebo zdravotních pojišťoven, že nesmí jít o navýšení režijních nákladů na straně zdravotnických zařízení.
Vážený pane řediteli, omlouvám se v této chvíli za stručnost a deklaruji ještě jednou, že jsme i my připraveni se s Vámi setkat a nejen toto téma probrat.
Pokud to považujete za vhodné, prosím, zkuste nám eventuelně rovnou nabídnout termín(y) po 21.11., kdy by k tomu jednání mohlo dojít.
Předem děkuji za ty návrhy i čas, který věci věnujete.
S úctou
Zorjan Jojko.