Zápis z jednání Rady SAS 1.8.2008
Rada SAS
31.7. 2008 od
17.00 do 20.00 hod.
Účast: viz prezenční
listina
Rada bere na vědomí:
1.
informaci
Dr.Jojka, Dr. Duřpektové, Dr. Šupíka, Dr. Tautermanna a Dr. Juliše o jednání na
MZ, na kterém byly probrány naše připomínky k zákonu o zdravotních
službách. Ačkoli jsme přednesli připomínky k cca 85 ustanovením, náměstkyní
ministra, MUDr. Hellerovou, bylo přislíbeno
většině z nich vyhovět. Přibližně 10.8.2008 bychom měli obdržet k posouzení novou verzi
návrhu zákona, byli jsme vyzváni k jejímu připomínkování obratem.
2.
informaci Dr. Tautermanna a Dr.Jojka o jednání zástupců ZZ segmentu AS
22.7.2008, na kterém byly probrány teze Svazu zdravotních pojišťoven, které
předložil tento svaz v rámci jednání DŘ o hodnotě bodu a výši úhrad na rok
2009. Teze jsou s červeným
komentářem zástupců ZZ k dispozici jako příloha tohoto zápisu.
3.
informaci Dr.Jojka o včerejším jednání na Národním referenčním centru týkajícím se revize Seznamu výkonů. Dr.Jojko
informoval o tom, že se mu podařilo zablokovat návrh, který řešil konverzi
ohodnocení klinických vyšetření (dříve pro lékaře s 1.atestací ohodnocen nižší
sazbou, s 2. atestaci vyšší sazbou, nově navrženo pro všechny stejné
bodové ohodnocení). Dr.Jojko informoval, že návrhy blokoval, neboť se obával, že všechna ze strany zástupců NRC navržená
řešení by znamenala pokles úhrad klinických výkonů plně kvalifikovaným lékařům.
4.
informaci
Dr.Berky o posledním jednání komise pro
zavedení e.health 28.7.2008.
Rada souhlasí:
1)
s tím, aby
zaheslované články na www.sasp.cz byly od
1.9.2008 dostupné jen těm členům SAS, kteří mají zaplacené příspěvky za rok
2008, tedy již jen s novým heslem.
2)
s rozšířením
e.mailového adresáře Rady o Dr.Šmejkala z Českých Budějovic a Dr.Medka
z Hradce Králové.
3)
s podáním
výpovědi ke konci srpna 2008 (s platností tedy ke konci listopadu 2008)
z nájmu kanceláře Pod pekárnami pro její malé využití.
4)
se zohledněním
významného zdražování pohonných hmot v poslední době do náhrad cestovních
nákladů členů Rady SAS při cestách na jednání za SAS.
Rada ukládá:
1.
Dr. Jojkovi, aby
se obrátil dopisem na ministra zdravotnictví a jeho náměstka, MUDr. Hroboně, ve
kterém bude žádat úplnou a přesnou informaci o záměrech MZ ve věci revize
Seznamu výkonů, včetně Projektového
plánu, dle kterého t.č. postupuje v této věci NRC.
2.
Dr.
Tautermannovi a Dr. Jojkovi opětovně požádat o členství v NRC i
v Odborném fóru vzhledem k poslání
těchto dvou organizací.
3.
Dr. Jojkovi, Dr.
Šťastnému a Dr. Berkovi aktualizovat návrh stanoviska Rady SAS – vizi, jak by
měla vypadat reforma zdravotnictví. Po projednání v Radě SAS pak budou
vyzvány k jednání o této věci zdravotní pojišťovny.
Příští
jednání Rady SAS 11.9.2008.
Zapsal
Dr. Jojko
Příloha k zápisu z jednání Rady SAS
31.7.2008:
Návrh SZP ČR na úhradu specializované ambulantní
zdravotní
péče poskytované
v
ambulantních zdravotnických zařízeních
v
roce 2009
A)
Rozšíření tézí
Zásady přístupu SZP ČR
ke konstituci návrhu úhrad na rok 2009:
Komentáře vzniklé na
jednání zástupců ZZ 22.7.2008 jsou uvedeny červeně.
Zástupci ZZ se shodli na
tom, že část přednesených tezí je k diskusi pro další období, nejspíše
ale pro pozdější, než pro rok 2009.
1.
Nelze očekávat mimořádné příjmy systému tak jako tomu bylo v minulých
letech
V současné
době ani ve výhledu nelze očekávat žádné mimořádné příjmy, jakými byly
v předchozích letech například prostředky z titulu postoupení
nedobytných pohledávek ČKA. Rozhodující vliv v oblasti zdrojů mělo i
postupné navyšování úhrad státu za pojištěnce jejichž zdravotní péče je státem
hrazená, a to v letech
Souhlasíme.
2.
Jednání o cenách nelze plošně založit na stávajících zůstatcích
zdravotních pojišťoven
Zůstatky
účtů ZFZP zdravotních pojišťoven nemohou vést k jejich snížení
„rozdělením“ zdravotnickým zařízením bez odpovídajícího objemu odvedených
výkonů a jejich přijatelného ocenění. Tento postup by zákonitě vedl
k situaci, kterou jsme měli v minulých letech a systém se stal
deficitní.
Pokud přepočítáme konečné „zůstatky“
ZFZP na pojištěnce, jako zdroje krytí jejich potřeb, je evidentní, že zdánlivě
značné objemy se jeví v poněkud jiném světle. V případě v systému
proklamovaného údajného přebytku cca 30 000 000 tis. Kč, po přepočtu je
pouze cca 3 tis. Kč na krytí zdravotní péče jednoho pojištěnce. Zdravotní
pojišťovny musí mít určité rezervy, neboť současný systém úhrad vychází
převážně ze zálohových plateb s tím, že finanční částka za poskytnutou
zdravotní péči je uhrazena až téměř za 2 - 3 měsíce po poskytnutí péče. Znamená
to, že v dané chvíli je část péče poskytnuta, ale nezaplacena – a řeší ji
„zůstatek“.
Systém zdravotního pojištění stejně,
jako každý hospodářský systém, musí počítat s mimořádnými událostmi a musí
mít ke krytí potřebné zdroje. Finanční prostředky musí být k dispozici při
zavedení nových, finančně nákladných metod, nákladných léčiv atd. Vše bude nutno
uhradit v obvyklých termínech, proto je určitá rezerva nutná. Rezerva je i
určitým stabilizátorem systému, v případě zpomalení ekonomiky by se zpomalil
růst příjmů, přičemž zdravotní pojišťovny budou i v této situaci povinny
zaplatit za zdravotní péči pro své klienty.
Souhlasíme,
ale vzhledem k tomu, že na konci roku je odhadován zůstatek na účtech až
40 mld. Kč, máme za to, že jde o větší rezervu, než která má krýt možné výpadky
výběru, přičemž mají-li být finanční prostředky racionálně využity, měly by být
přiměřeným způsobem užity na dorovnání úhrad v segmentu AS. I
v úhradách AS je třeba zohlednit inflaci, nárůst nákladů na zaměstnance.
3. Odstranit nesystémovost
způsobů úhrad jednotlivých segmentů
Od začátku existence systému
veřejného zdravotního pojištění vznikaly pro každý segment individuální způsoby
úhrad. Způsoby úhrad vznikly v určité době, postupně se stávaly složitější a
pro standardní pochopení náročnější. Každý segment byl z hlediska způsobu úhrad
unikátní a postupem let docházelo k další diferenciaci způsobů úhrad mezi
jednotlivými segmenty, včetně nejrůznějších modelů regulací. V rámci
dohodovacího řízení byla obecně snaha poskytovatelů dosáhnout maximálně možné
úhrady, u zdravotních pojišťoven byla snaha opačná, přičemž výsledkem byl
nesystémový způsob úhrady s nejrůznějšími limitacemi, regulacemi a podmínkami,
a to bez konečné cílové vize způsobu úhrad u příslušného segmentu.
Cílem SZP ČR je nastavit cílové
způsoby úhrad u všech segmentů. V současnosti lze diskutovat nejen o cílovém
způsobu úhrad, ale i časovém horizontu jejich zavedení.
SZP ČR bude obecně u všech segmentů,
usilovat o jednoduchý, transparentní, objektivní způsob úhrady. Je nutno hledat
nové modely úhrad - za konkrétní výkon konkrétní ohodnocení, zcela vyloučit
stávající paušální způsoby úhrad. Preferovaným modelem je sjednocení způsobů úhrad u všech segmentů,
nebo vytvořit skupiny segmentů se stejným způsobem úhrady (např. primární
péče). Regulační prvky u všech segmentů, nebo skupin segmentů, by měly býti
nastaveny identicky.
Objektivní způsob úhrady by měl
odstranit nerovnosti ve výši úhrad stávajících, historických paušálů a
nově vznikajících zdravotnických zařízeních.
Nelze
komentovat, jde o příliš obecné formulace.
4. Definovat cílový způsob
úhrady v segmentu specializované ambulantní zdravotní péče se stanovením etap
vedoucích k jejich realizaci
SZP ČR si klade za cíl u segmentu ambulantních specialistů
především:
-
sjednocení úhrady ambulantní péče v nelůžkových a lůžkových ZZ
-
cílový způsob úhrady - způsob úhrady, který zabezpečí
úhradu akutní péče s určitou modifikací a úhrada dispenzární péče bude vázána
na stabilizaci onemocnění pacienta - sledováním plnění standardů, včetně
nezbytných indikovaných vyšetření, nikoliv pouze na frekvenci výkonů
-
společně s poskytovateli stanovit ohodnocení výkonového způsobu
úhrady – jednoznačně hledat nové způsoby úhrad (např. ambulantní DRG, balíčkové
ceny za konkrétní péči či jiné) a nezabývat se způsoby úhrad, které se
neosvědčily (bodové ohodnocení)
-
zjednodušení způsobu úhrad
-
společně s poskytovateli stanovit etapy a harmonogram realizace
konečného způsobu úhrady
-
návrh časového harmonogramu etap:
a)
2008 – projednat s poskytovateli vizi úhrad, pracovní skupina -
dohoda v postupu, přehodnocení legislativy - případně návrh na změnu
b)
2009 – modifikovaný výkonový způsob úhrady, regulace, zjednodušení
úhrad, zavést hodnocení kvality a
produkce ZZ, úhrada komplementu v režii AS
c)
2010 – výkonový způsob úhrady + minimálně částečný nový způsob
úhrady (amb. DRG, balíčkové ceny atd.), systémově nastavené regulace (společné
regulace pro více segmentů), stejná úhrada amb. specialistů v lůžkových a
nelůžkových ZZ
d)
2011 – kompletní nový způsob úhrady
K vyjmenovanému chceme říci, že pokud by měly
být ambulance v nemocnicích hrazeny podle stejných pravidel, jako
mimonemocniční, měly by na ně být
kladeny stejné i ostatní nároky, měly by ony samostatně hodnocené pracovat
podle stejných zákonných pravidel s důrazem na personální a technické
vybavení. Nemocniční ambulance by měly být hrazeny z jiných prostředků než
jsou finance vyhrazené pro segment AS. Tvorbu ambulantního DRG, event.
balíčkových cen dop. vyhradit na vyjednávání s jednotlivými odbornostmi.
5. Stejná úhrada ambulantní
péče v nelůžkových ZZ a lůžkových ZZ
Typickým příkladem nesystémovosti
úhrad je rozdílná úhrada ambulantní péče v nelůžkových ZZ a lůžkových ZZ. Je
nutné zajistit, aby za stejnou péči byly stejné úhrady, a to jak v nelůžkových
ZZ, tak v lůžkových ZZ.
Problematika stejné úhrady pro
všechny ambulantní specialisty byla v posledních letech řešena i v rámci
dohodovací řízení, ale zatím se nepodařilo posunout tento záměr ani do
přípravné fáze realizace.
Viz komentář v bodu
4.
6. Indukovaná péče AS v
režii jeho úhrad
Způsob úhrady indukované péče je často diskutován v
nejrůznějších souvislostech. Zcela optimálně a řadu let, je způsob „indukované
péče“ vyřešen v segmentu stomatologie, resp. mezi stomatologem a pracovištěm
stomatologické protetiky, kde dochází k vzájemnému finančnímu vyrovnání za
provedenou práci. Je zcela evidentní, že segment stomatologie je dlouhodobě
jediným segmentem, který předstihl ostatní segmenty o několik etap, a to jak ve
způsobech úhrad, tak v celkové koncepci segmentu.
Analogickým způsobem, jak je řešena
protetika v segmentu stomatologie by byla řešena i indukovaná péče v segmentu
ambulantních specialistů. Kromě téměř okamžité kontroly počtu, ale i kvality
provedených vyšetření by byla zajištěna i rychlejší platba mezi jednotlivými
ZZ, než v současnosti.
ZZ v segmentu komplementu by byla
více závislá na indukujících lékařích, svých schopnostech plnit jejich
požadavky, a to jak z hlediska kvality, tak rychlosti. Otázkou k diskusi by
bylo uzavírání smluv mezi zdravotními pojišťovnami se zařízeními komplementu,
nicméně by se vytvářel nový smluvní vztah mezi indukujícím ZZ a zařízením
komplementu.
Indukovanou péči v režii úhrad
indikujících lékařů připravovat, vazba na současné smlouvy s laboratořemi.
Tento systém lze spustit v případě, že budou zapojeni všichni indikující
lékaři, tzn. jak AS, tak i PL a i LZ.
Zástupci gynekologů souhlasí, ostatní odmítají.
7.
Do konstrukce úhrad zapojit faktory skutečné produkce zdravotnických
zařízení
Cílem
SZP ČR je preferovat ta ZZ, která produkují kvalitní zdravotní péči, provádějí
širokou paletu zdravotních výkonů, jsou personálně, technicky a odborně
vybavena, případně vykonávají školící činnost. Právě u těchto ZZ lze očekávat
produkci kvalitní zdravotní péče se zachováním širokého spektra výkonů.
Diferenciace ZZ dle uvedených kriterií
bude východiskem k diferenciaci úhrad jednotlivých ZZ, s preferencí úhrad
kvalitních ZZ, a naopak snížením úhrad ZZ, která nebudou, nebo budou částečně
disponovat požadovanými parametry. Ohodnocení může být realizováno např.
indexem produkce příslušného ZZ. Znamená to, že vlastní provedení zdravotní
péče bude ohodnocena identicky u všech ZZ (s vyšší a jinou kvalitou), přičemž
kvalitní ZZ budou ohodnocena navíc indexem produkce – nebo bonusem (je otázkou
do diskuse).
Užité formulace jsou velmi
obecné, žádáme o upřesnění. Jsme toho, názoru, že užití současného bodového
ohodnocení bez regulací odpovídá zde specifikovaným požadavkům.
8.
Zohlednit sledování parametrů kvality poskytované péče
V
posledních letech je problematika kvality zdravotní péče opakovaně diskutována
na nejrůznějších úrovních. SZP ČR si klade za cíl postupně zavést hodnocení
kvality zdravotní péče ve všech segmentech.
Ve
spolupráci s poskytovateli je nutno stanovit základní ukazatele kvality a popsání procesů
k zajištění sběru, zpracování a vyhodnocení ukazatelů. Kvalitu je nutné
hodnotit měřitelnými znaky a v nich by mělo být dosahováno určitých hodnot nebo
trendů (parametry).
V rámci nastavení ukazatelů kvality poskytované zdravotní
péče SZP ČR doporučujeme v prvé etapě stanovit ukazatele jednoduché,
transparentní s preferencí výstupu dat z informačního systému. Současně je
vhodné diferencovat kriteria kvality na 2 části, a to pro ambulantní péči a
lůžkovou péči.
-
kritéria kvality pro
ambulantní péči (společná pro všechny ambulantní segmenty)
a) akreditace a certifikace
b) spektrum prováděných výkonů
c) polypragmazie (u segmentů s
preskripcí)
d) oprávněné stížnosti
pacienta
e) ordinační hodiny
f)
poměrné
kapacitní číslo
g) vykonávaná funkce školitele
h) odborná náročnost ordinace
(case mix - perspektivně)
Výše uvedené ukazatele jsou prvním
krokem ke sledování kvality zdravotní péče. Uvedenými ukazateli bude zahájeno
hodnocení kvality jednotlivých ZZ.
Ohodnocení
kvalitních ZZ může být realizováno např. indexem kvality příslušného ZZ. Kvalitní ZZ budou ohodnocena indexem kvality
– nebo bonusem (je otázkou do diskuse).
Vítáme otevření diskuse tímto směrem a
jsme připraveni v ní pokračovat.
9.
Preference dispenzárních prohlídek
Jedním z důležitých prvků
poskytované zdravotní péče je systém dispenzárních prohlídek. Společně s
preventivními prohlídkami jsou uvedené
prohlídky možností pro časný záchyt závažného onemocnění, resp. zhoršení
stávajícího závažného onemocnění. Cílem tohoto opatření je systémová podpora v
provádění uvedených prohlídek, s možným vyšším finančním ohodnocením, s
nastavením vyšší motivace pro ZZ v realizaci těchto prohlídek. Je otázkou zda je možno přesněji definovat
frekvenci, výčet dispenzarizovaných onemocnění a celkovou koncepci
dispenzárních prohlídek ve vazbě na celý systém.
Dispenzarizaci vázat ne na frekvenci prohlídek, ale na sledování
výsledků a stabilizace onemocnění pacienta.
V segmentu
AS je při práci nutné ošetřit ty pacienty, kteří jsou k nim většinou
referováni jinými lékaři. Proto není možné tento bod realizovat v segmentu
AS.
10. Preference jednodenní chirurgie
Od
1.1. 2008 v souvislosti s vydáním Vyhlášky MZ ČR č. 331/2007 Sb. - Seznam
zdravotních výkonů s bodovými hodnotami 2008 (dále jen Seznam) - došlo k
oficiálnímu ustanovení pojmu „jednodenní péče na lůžku“. Pro tento typ
zdravotní péče byl v Seznamu definován OD typu 00040 (v hodnotě 473 bodů +
režie).
Hlavním
smyslem zavedení této péče je umožnit zdravotnickým zařízením provádět
jednodušší operační či invazivní výkony, po kterých následuje pouze
několikahodinový pobyt pacienta na lůžku, v režimu jednodenní péče. V
předchozím období po těchto operačních výkonech prakticky vždy následovala
krátkodobá (zpravidla několikadenní) hospitalizace, která mnohdy nebyla s
ohledem na zdravotní stav pacienta nutná. Péče
je poskytována vždy plánovaně, v žádném případě se nejedná o akutní péči.
Je
zřejmé, že jednodenní péčí na lůžku, při zajištěné kvalitě poskytované
zdravotní péče, je zkrácena doba hospitalizace na minimum, a to ve prospěch
pacienta, ale i zdravotní pojišťovny - snížení nákladů.
Je-li
zde myšlena preference jednodenní chirurgie před lůžkovou chirurgií všude tam,
kde to připouští možnosti medicíny, souhlasíme. Žádáme o upřesnění kriterií
k těmto typům výkonů a úhradu stejnou u všech typů ZZ bez rozdílu jejich
velikosti.
11.
Preference nových způsobů úhrad – např. ambulantní DRG
(dlouhodobý cíl), nákupy zdravotní péče, integrovaná péče – řízená péče, balíčkové ceny atd.
Lze konstatovat, že současné způsoby úhrad jsou individuálně
nastaveny pro každý segment, nejsou systémově řešeny, neznáme konečný způsob
úhrady u jednotlivých segmentů – v rámci dohodovacího řízení je diskutováno
především o finančním navýšení a regulacích, nikoliv o celkové kultivaci
systému úhrad. Lze důvodně předpokládat, že většina způsobů úhrad u
jednotlivých segmentů je překonána a je
nutno hledat nové způsoby úhrad (např. ambulantní DRG - dlouhodobý cíl, nákupy
zdravotní péče, integrovaná péče,
balíčkové ceny atd).
Viz komentář k bodu
4. Zástupci ZZ jsou toho názoru, že výkonový systém s užitím Seznamu
výkonů nepatří mezi překonané.
12.
Celkové zjednodušení a zprůhlednění úhradových systémů a
cenových ujednání poskytovatelům zdravotní péče.
Zjednodušení systému úhrad SZP ČR považuje za jeden z prioritních
cílů, který by měl být společný s poskytovateli. Je nutné hledat nové výkonové
způsoby úhrad, které by znamenaly výrazné zprůhlednění
systému úhrad a poskytnutí stejné úhrady za tytéž (stejné) výkony ve všech ZZ.
Takto nastavený systém musí vycházet z profesionality všech zúčastněných
subjektů.
Souhlasíme a máme za to, že zatím
přednesené návrhy zástupců ZZ v DŘ pro rok 2009 odpovídá tomuto požadavku.
B) Teze úhradových mechanismů pro rok
2009
-
SZP ČR -
1) Zdravotnická
záchranná služba – odbornost 709
Výkonový způsob úhr. bez regulací
2) Zdravotní
doprava – odbornost 989
Výkonový způsob úhrady v reálné
h.b. do limitu vyjádřeného v Kč, pak degrese
3) Lékařská
služba první pomoci – odbornost 003
Výkonový způsob úhr. bez regulací
4) Samostatné
pracoviště rehabilitačních pracovníků – absolventů VŠ (odbornosti 902)
v ambulantních zdravotnických zařízeních
Výkonový způsob úhrady
v reálné h.b. do limitu vyjádřeného v Kč, pak degrese, méně než 50
bez regulace
5)
Domácí zdravotní
péče poskytovaná ambulantními zdravotnickými zařízeními
Rozdílná h.b. podle rozsahu péče a
dle odborností , výkonový způsob úhrady
do určité hranice, pak degrese
6)
Lázeňské péče
3 minimální ceny za léčení,
stravování a ubytování
7)
Stomatologie
Stejný způsob jako doposud
s garantovaným meziročním nárůstem cen, bez omezování rozsahu hrazené péče
8)
Ústavní péče
A) úhrada akutní ústavní péče
Návrh úhrady SZP ČR – základní info:
Oddělení lůžkové péče a ambulantní
péče, ambulance stejně jako v ostatních segmentech,
ak. lůžková drg v kombinaci s výk. způsobem,
B) Úhrada následné péče
Návrh úhrady SZP ČR – základní info:
Platba z OD, pokus o návrh
kategorizace do typů
9)
Zdravotní péče
poskytované v ambulantních zdravotnických zařízeních v odbornostech
222, 801 – 805, 807, 812 – 823 a v odbornosti 809 v roce 2009
PS, výkon, degrese při překročení,
nenavrhovat PS, postupovat jako v ostatních segmentech indukované péče – tj. výkonový způsob úhrady
v reálné h.b. do limitu vyjádřeného
v Kč, pak degrese
10)
Praktičtí lékaři
pro dospělé a praktičtí lékaři pro děti a dorost
Do budoucna upravit kapitaci jako
odměnu za administraci a aktivní péči o pacienty Směrování po systému a dohled nad péči, dohled nad prevencí a
dispenzarizací snižováním
interakcí léků registrovaných pojištěnců, postupně upouštět od úhrad kapitace za pojištěnce
Dne 1. července 2008
Zpracoval: MUDr. J. Svatoš