V segmentu AS je pro rok 2015 definitivně nedohoda

Upravený návrh VZP ČR  na úhradu hrazených služeb pro specializovanou ambulantní péči a hemodialyzační péči na rok 2015- verze ze dne 20.8.2014

 

Kurzivou, podtrženě  a tučně vyznačené jsou ústupky ze strany zdravotních pojišťoven učiněné ráno 21.8.2014 před zahájením závěrečné schvalovací fáze DŘ.

Článek 1

Hodnota bodu a výše úhrad

 

  1. Výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu ve výši:

 

  1. 1,08 Kč pro Poskytovatele poskytující hrazené služby  v odbornostech 305, 306, 308 a 309 podle seznamu výkonů, vykazující výkony odbornosti 910 – psychoterapie podle seznamu výkonů společně s ošetřovacím dnem denního stacionáře podle seznamu výkonů a pro poskytovatele poskytující hrazené služby v odbornosti 901 – klinická psychologie nebo v odbornosti 931 podle seznamu výkonů

 

  1. 0,90 Kč pro Poskytovatele poskytující hemodialyzační péči (odb.128) s výjimkou nasmlouvaných výkonů 18530 a 18550 podle seznamu výkonů, pro které se stanoví hodnota bodu ve výši 0,75 Kč

 

  1. Pro poskytovatele poskytující hrazené služby v odbornosti 927 – ortoptista podle seznamu výkonů, poskytovatele poskytující hrazené služby v odbornosti 903 – klinická logopedie podle seznamu výkonů, poskytovatele poskytující hrazené služby v odbornosti 905 – zrakový terapeut podle seznamu výkonů a poskytovatele poskytující hrazené služby v odbornosti 919 – adiktolog podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu (HB) ve výši 1 Kč.

 

  1. 0,68 Kč pro výkony 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, 43633 podle seznamu výkonů pro Poskytovatele hrazených služeb v odbornosti 403 – radiační onkologie podle seznamu výkonů

 

  1.  0,68 Kč pro výkony 75347, 75348 a 75427 podle seznamu výkonů pro Poskytovatele hrazených služeb v odbornosti 705 – oftalmologie podle seznamu výkonů

 

  1. Pro screeningové výkony 15101 a 15105 podle seznamu výkonů poskytovaných poskytovateli hrazených služeb v odbornosti gastroenterologie podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1,03 Kč a pro výkony novorozeneckého screeningu 73028 a 73029 podle seznamu výkonů poskytovaných poskytovateli hrazených služeb v odbornostech 701 – ORL nebo 702 – foniatrie podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1,00 Kč.

 

 

 

 

 

 

  1. Pro Poskytovatele hrazených služeb poskytujících specializovanou  ambulantní zdravotní péči neuvedenou v bodě 1)  tohoto článku se stanoví  výše úhrady podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s výslednou hodnotou bodu  (HB red).  Hodnota bodu (HB) je  ve výši 1,03 Kč  a fixní složka (FS)  je ve výši 0,31 Kč

 

Zástupci VZP a ČPZP příslib do samotných dodatků dát ustanovení o tom, že držitelé diplomu celoživotnícho vzdělávání by měli hodnotu1,04, resp. 0,32 Kč a totéž vyjednat se ZPMV (zástupce ZPMV v tu chvíli nebyl přítomen jednání) – toto ustanovení by se tedy týkalo cca 7 mil. pojištěnců.

 

  1. Výsledná hodnota bodu (HB red) se stanoví takto :

 

HB red. = FS + VS

 

Kde:

HBred      je výsledná hodnota bodu použitá v hodnoceném období pro ocenění poskytnutých zdravotních výkonů; hodnocené období je rok 2015  

FS          je fixní složka úhrady (FS)

 

VS          je variabilní složka úhrady spočtená dle vzorce:

 

 

Kde:

HB          je hodnota bodu (HB)

 

PBref      celkový počet Poskytovatelem vykázaných a Pojišťovnou uznaných bodů, přepočtených podle seznamů výkonů ve znění účinném k 1. 1. 2015. Do celkového  počtu  uznaných bodů nebude započteno  50% 45%  bodů, které byly uhrazeny ve snížené hodnotě bodu. Referenční období je rok 2013. Referenční hodnoty oznámí ZP poskytovateli do 30. 4. 2015.

 

PBho      celkový počet Poskytovatelem vykázaných a Pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném období; hodnocené období je rok 2015.

 

 

UOPref   počet unikátních pojištěnců v referenčním období; referenční období je rok 2013 Referenční hodnoty oznámí ZP poskytovateli do 30. 4. 2015.

 

UOPho    počet unikátních pojištěnců v hodnoceném období, do kterého se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon 09513; hodnocené období je rok 2015

 

Min        funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší

 

  1. Pokud Poskytovatel v referenčním období neexistoval, popřípadě neposkytoval péči v dané odbornosti, budou použitypro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu průměrné počty bodů na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti za referenční období srovnatelných poskytovatelů.

 

  1. Pokud u Poskytovatele dojde oproti referenčnímu období vlivem změny nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb v některé odbornosti k nárůstu průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce, se objem počtu bodů podle bodu 2. tohoto článku navýší o počet bodů, který odpovídá Poskytovatelem vykázaným a Pojišťovnou uznaným nově nasmlouvaným zdravotním výkonům.

 

  1. Výpočet výsledné hodnoty bodu v dané odbornosti podle bodu 2 tohoto článku se nepoužije:

  2. pokud Poskytovatel v referenčním nebo hodnoceném období v rámci jedné odbornosti ošetřil 100 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané kapacitě poskytovaných hrazených služeb nejméně 30 ordinačních hodin týdně. V případě nasmlouvané kapacity poskytovaných hrazených služeb menší než 30 ordinačních hodin týdně se limit 100 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává koeficientem n/30, kde n se rovná kapacitě nasmlouvaných hrazených služeb pro danou odbornost.

  3. v případě hrazených služeb poskytovaných pojištěncům EU.

  4. u výkonů 09555 a 09543.

     

  5. Měsíční předběžná úhrada bude stanovena ve výši jedné dvanáctiny ze 100 % objemu úhrady za referenční období, násobené koeficientem změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny. Předběžné úhrady za hodnocené období se finančně vypořádají v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, nejpozději do 120 dnů po skončení hodnoceného období.

     

 

 

Článek 2

Regulační omezení pro poskytovatele poskytující specializovanou ambulantní péči

Regulace za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál a za vyžádanou péči ve smluvních odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, 812 až 819, 822, 823 a 902 podle seznamu výkonů (dále vyjmenované odbornosti). Referenčním obdobím je rok 2013, hodnoceným obdobím je rok 2015.

 

  1. Regulační omezení uvedená v odst. 2 až 4 tohoto článku Pojišťovna uplatní pouze v případě, že sdělila Poskytovateli do 30. dubna 2015 tyto hodnoty referenčního období, které vstupují do výpočtu regulačních omezení v hodnoceném období:

  2. průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., a zvlášť účtovaný materiál v referenčním období,

  3. průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období,

  4. průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v referenčním období.

     

  5. Pokud Poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období vyšší než 102% průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období, Pojišťovna může Poskytovateli po skončení hodnoceného období snížit úhradu o 40 % částky, o níž celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to způsoby obsaženými ve Smlouvě.

     

  6. Pokud Poskytovatel dosáhne vyšší průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období než 102 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období, Pojišťovna může Poskytovateli snížit úhradu o 40 % částky, o níž celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to způsoby obsaženými ve Smlouvě. Do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a kolorektálního karcinomu, prováděné poskytovatelem, který má s Pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenou Smlouvu. Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky podle věty první se výkony vyžádané péče v hodnoceném i referenčním období ocení podle Seznamu zdravotních výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2015 hodnotou bodu platnou v hodnoceném období.

     

     

    Pokud Poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období vyšší než 102 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č.376/2011 Sb., a zvlášť účtovaný materiál v referenčním období, Pojišťovna může Poskytovateli po skončení hodnoceného období snížit úhradu o částku odpovídající 40 % částky, o níž celková úhrada za uvedené zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období překročila úhradu v referenčním období, a to způsoby obsaženými ve Smlouvě.

     

  7. Regulační omezení podle odst. 2 až 4 tohoto článku se nepoužijí, pokud Poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle odst. 2 až 4 tohoto článku.

  8. Regulační omezení podle odst. 2 tohoto článku se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané poskytovateli specializované ambulantní péče v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh hrazených služeb na rok 2015, vycházející ze Zdravotně pojistného plánu Pojišťovny.

     

  9. Regulační omezení podle odst. 3 tohoto článku se nepoužijí, pokud celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh hrazených služeb na rok 2015, vycházející ze Zdravotně pojistného plánu Pojišťovny.

 

  1. Regulační omezení podle odst. 4 tohoto článku se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál u poskytovatelů specializované ambulantní péče v hodnoceném období nepřevýší u Pojišťovny 100% úhrad na tento druh hrazených služeb v referenčním období.

  2. Pokud u Poskytovatele došlo oproti referenčnímu obdobíke změně nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služebPojišťovna po dohodě s Poskytovatelemhodnoty průměrných úhrad v referenčním období pro tyto účely úměrně upraví; ke změně rozsahu dojde zejména v případě změny počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech.

     

  3. Pokud Poskytovatel v referenčním období nebo v jeho části neexistoval, nebo neměl uzavřenu Smlouvu s Pojišťovnou, použije Pojišťovna pro účely uplatnění regulačních omezení podle odst. 2 až 4 tohoto článku referenční hodnoty srovnatelných poskytovatelů.

     

  4. Pokud Poskytovatel ošetřil v referenčním období nebo hodnoceném období v dané odbornosti 50 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané kapacitě poskytovaných hrazených služeb minimálně 30 ordinačních hodin týdně, Pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle odst. 2 až 4 tohoto článku. V případě nasmlouvané kapacity poskytovaných hrazených služeb menší než 30 ordinačních hodin týdně se limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává koeficientem n/30, kde n = kapacita nasmlouvaných hrazených služeb pro danou odbornost.

     

  5. Pojišťovna uplatní regulační srážku podle odst. 2 až 4 tohoto článku maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté Pojišťovnou Poskytovateli za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za hodnocené období

 

  1. Zdravotní pojišťovna smí uplatnit regulační srážky dle bodů 2 až 4 maximálně u 5% poskytovatelů příslušné odbornosti a to těch, u nichž je překročení regulačních limitů nejvyšší.

     

  2. Zdravotní pojišťovna poskytne poskytovateli přehledné informace o průběžných nákladech na jím předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, ZÚM, ZÚLP a indukovanou péči, a to vždy do 60 dní po ukončení kalendářního čtvrtletí elektronickou formou prostřednictvím portálů.

 

 

  1. Pokud Poskytovatel předepíše zdravotnický prostředek schválený revizním lékařem Pojišťovny, nebude tato částka zahrnuta do výpočtu regulačních omezení podle odst. 2 tohoto článku.

     

  2. Pokud Poskytovatel poskytuje hrazené služby ve více odbornostech, regulační omezení podle odst. 2 až 4 tohoto článku Pojišťovna vypočte a uplatní za každou odbornost zvlášť.

 

 

Čl. 3

 

Kompenzace za zrušené regulační poplatky

 

Zdravotní pojišťovna v průběhu roku 2015 v souladu s případnou zákonnou úpravou zrušení vybírání regulačních poplatků za návštěvu přistoupí ke kompenzaci poskytovateli prostřednictvím úhrady poskytovatelem oprávněně vykázaného výkonu regulačního poplatku číslem výkonu 09543 oceněného pro rok 2015 30 body s hodnotou bodu 1,-- Kč.

 

 

 

 

Čl. 4

 

Ostatní ustanovení

 

Definice unikátního pojištěnce: unikátním ošetřeným pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec Pojišťovny ošetřený Poskytovatelem zdravotních služeb (dále jen „poskytovatel“) zařízením v dané odbornosti v hodnoceném nebo referenčním období alespoň jednou, s tím, že není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastních služeb nebo služeb vyžádaných. Pokud byl tento pojištěnec poskytovatelem v dané odbornosti ošetřen v příslušném hodnoceném nebo referenčním období vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců Pojišťovny ošetřených v dané odbornosti pouze jednou. V případě sloučení zdravotních pojišťoven se počtem unikátních pojištěnců rozumí součet unikátních pojištěnců zdravotních pojišťoven, které se sloučily. Pokud byl pojištěnec v referenčním období pojištěncem více, než jedné zdravotní pojišťovny do počtu unikátních ošetřených pojištěnců se započítává pouze jednou.