Všem ambulantním specialistům!

Vážené kolegyně a kolegové,

Sdružení ambulantních specialistů ČR naformulovalo ústavní stížnost na zrušení §17, odst. 14 Zákona č. 48/1997 Sb.

 

Stěžovatelem je Sdružení ambulantních specialistů ČR jako právnická osoba.

Stížnost bude podána prostřednictvím právního zástupce sdružení pana JUDr. Jana Vorlíčka.

Předsedové ostatních sdružení Koalice ambulantních lékařů deklarovali svou podporu a připojení se těchto sdružení k uvedené stížnosti.

Abychom byli úspěšní, je třeba, aby se přihlásili konkrétní lidé, kteří byli tímto způsobem již poškozeni. Proto jsme připravili návrh prohlášení, které posíláme v příloze.

Můžete ho samozřejmě editovat dle vlastního uvážení.

Pokud jste byli postiženi, v naší lokalitě jde hlavně o pojišťovnu 211, jinde i pojišťovnu 207, pošlete nám, prosím, toto prohlášení podepsané (není třeba ověřovat podpis), nejlépe na adresu: JUDr. Jan Vorlíček, Prusinovského 820, 664 42 Modřice.

Pokud budete chtít, můžete uvést i konkrétní výši srážky, kterou jste dostali. Údaj není povinný. Vaše prohlášení bude uloženo v advokátní kanceláři a nebude možné zneužití Vašich údajů.

Aby naše stížnost byla úspěšná a Ústavní soud rozhodl o zrušení sporného paragrafu, musíme dokázat, že uvedený paragraf významným způsobem poškozuje velkou skupinu občanů této republiky.

 

Pro bližší připomenutí sporného paragrafu dále uvádíme pro vysvětlení:

 

Sdružení ambulantních specialistů ČR a další sesterská stavovská sdružení podávají ústavní stížnost na zrušení § 17 odst. 14 zák. č. 48/1997 Sb., jehož obsahem je odstavec, že

„Příslušná zdravotní pojišťovna je oprávněna na základě schváleného zdravotně pojistného plánu nebo na smluvním základě omezit úhradu zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením v případě, kdy po kontrole zjistí, že zdravotnické zařízení překračuje

a) ve schváleném zdravotně pojistném plánu stanovené nebo ve smlouvě dohodnuté průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho ošetřeného pojištěnce se zohledněním věkových skupin, zdravotnickým zařízením poskytnutou nebo vyžádanou,

b) ve schváleném zdravotně pojistném plánu stanovený nebo ve smlouvě dohodnutý objem zdravotní péče zdravotnickým zařízením poskytnuté nebo vyžádané. “

Ambulantní specialisté poskytují občanům specializovanou ambulantní zdravotní péči, většinou na základě smluvního vztahu s příslušnou zdravotní pojišťovnou občana (dále jen „ZP“). Tomuto občanu (pojištěnci) garantuje zdravotní pojišťovna poskytovaní veškeré zdravotní péče v mezích všeobecného zdravotního pojištění podle zákona č. 48/1997 Sb., přičemž tuto zdravotní péči smluvně sjednává individuálními smlouvami s jednotlivými zdravotnickými zařízeními (dále „smluvní zařízení ZP“).

Základem smluvního vztahu mezi zdravotní pojišťovnou a smluvním zařízením ZP je smlouva o poskytování zdravotní péče a její úhradě, která se sjednává (u ambulantního zařízení) zpravidla na dobu určitou 5 let po proběhlém výběrovém řízení. Tato smlouva, jejíž obsah vychází z tzv. rámcových smluv, sjednává na jedné straně závazek smluvního zařízení ZP poskytovat potřebnou zdravotní péči pojištěncům příslušné ZP za podmínek stanovených obecně platnými právními předpisy a smlouvou, na druhé straně závazek ZP tuto péči smluvnímu zařízení ZP hradit za podmínek daných smlouvou a dohodou o úhradě.

Dohoda o úhradě zdravotní péče (o ceně) se zpravidla sjednává na období jednoho pololetí, a stanoví kromě základní ceny poskytované péče (hodnocené v bodech Seznamem zdravotních výkonů s bodovými hodnotami) vyjádřené hodnotou bodu v korunách také regulační opatření, dohodnutá mezi ZP a zástupci smluvních zařízení ZP v dohodovacím řízení.

Smluvní vztah mezi ZP a smluvním zařízením ZP by měl zajišťovat (včetně dohodnutých omezení a regulací) spravedlivou a předvídatelnou odměnu za poskytovanou zdravotní péči, úměrnou kvalitě a úsilí poskytovatele. Ambulantní specialisté jsou přesvědčeni, že tomu tak není, že se jedná o smlouvu nerovnou, k níž je smluvní zařízení ZP donuceno, pokud chce svou činnost vykonávat, a jednu z hlavních příčin spatřujeme právě v předmětném stížností napadeném ustanovení zákona č. 48/1997 Sb.

Dále spatřujeme nerovnost ve srovnání vlastního postavení s postavením zdravotních pojišťoven, přičemž i ve smyslu judikatury Ústavního soudu namítáme absenci zdůvodnění takovéhoto odlišování.

V ústavní stížnosti konstatujeme, že ambulantní specialista nemá žádnou možnost regulovat počty ošetřených pojištěnců, když na základě smlouvy se zdravotní pojišťovnou je povinen poskytnout zdravotní péči každému pojištěnci této pojišťovny pod hrozbou sankcí včetně zrušení smlouvy a odklad poskytnutí péče do dalšího období, pokud je vůbec z odborného hlediska přípustný, v řadě případů způsobí nerovnost mezi pojištěnci v souvislosti s příslušností k různým pojišťovnám a může pojištěnce poškodit.

 

Konstatuje nepříznivé ekonomické dopady napadené cenové regulace (jak ilustruje níže uvedený případ), jakož i možné snížení dostupnosti zdravotní péče. Velká většina pacientů, ošetřených ve zdravotnických zařízeních ambulantních specialistů, je odeslána z jiného zdravotnického zařízení na základě doporučení tohoto zdravotnického zařízení.

PŘÍKLAD: Lékař měl v referenčním období 2003 od dané pojišťovny 150 unicitních rodných čísel, průměrný náklad na jedno rodné číslo byl 300 Kč – lékař dostal 45000 Kč. O rok později ošetřil díky přesunu dalších pojištěnců k této pojišťovně 200 unicitních rodných čísel, průměrný náklad na rodné číslo zůstal stejný a dle platné vyhlášky měl dostat 60000 Kč. Byla mu však uplatněna regulační srážka 15000 Kč, a to bez analýzy příčin, jen s odkazem na to, že objem prostředků tomuto lékaři je v zdravotně pojistném plánu nižší, na úrovni předchozího období. Zdravotní pojišťovna, od které uvedených 50 pojištěnců odešlo, pochopitelně neuhradila rovněž nic.

 

Povinnost poskytovat v podstatě neomezenou kvalitní zdravotní péči dle našeho názoru v případě stanovení limitů nutí buď pracovat zadarmo nebo za stejnou práci obdržet nižší příjem nebo dokonce poskytnutí této péče dotovat, když se jedná o spotřebu materiálu (např. obvazy, šití, sádry, chemikálie v laboratořích) a léků při výkonu zdravotní péče, které jsou nezbytné, lékař je musí zakoupit a zaplatit z vlastních prostředků. V případě velkého přesunu pojištěnců mezi pojišťovnami, např. díky eventuelnímu krachu jedné z pojišťoven, by lékař pacienty musel ošetřit, ale pak by bylo jen na libovůli pojišťovny, kolik mu za ošetření vyplatí. Velký problém nastává v oborech, kde kromě prostého vyšetření jsou velké materiálové náklady. Pro lékaře není logické ani spravedlivé být zastropován absolutní částkou dle pojistného plánu, který lékaři často ani neznají, je třeba, aby peníze zdravotní pojišťovny šly za pojištěncem.

Nesouhlasíme s uplatněním regulací při zjištění překračování objemu péče (nikoliv její nákladnosti, zjišťované průměrnými náklady na jednoho „unicitního“ pojištěnce), když dopředu nelze predikovat počet ošetřených pojištěnců a tak zdravotní pojišťovna není oprávněna stanovovat nějakou absolutní finanční částku předem; zvláště se toto týká zdravotnických zařízení odkázaných na specielní vybavení, kde dochází ke stálému, poměrně značnému nárůstu počtu ošetřených pojištěnců, jejichž počet nelze předem predikovat.

Zákon č. 48/1997 Sb. nemluví v § 17 o omezení úhrady při překročení stanovené nebo dohodnuté částky nebo úhrady za zdravotní péči, ale při překročení objemu péče samotné.

Jsme přesvědčeni, že toto ustanovení je nutno chápat tak, že objem zdravotní péče stanovený nebo dohodnutý je skutečně množstvím zdravotní péče, které je lékař ze smlouvy povinen dodat a za nějž mu náleží úhrada, že se tedy jedná o obecný smluvní vztah, v němž jedna strana konkrétní službu objednává a hradí a druhá strana ji dodává. ZP ve svém zdravotně pojistném plánu nebo ve smlouvě musí stanovovat skutečně OBJEM zdravotní péče, tedy např. počet vyšetření nebo počet ošetřených pojištěnců, a ne částku, kterou je ochotna zaplatit.

Při tomto výkladu pak lékař není povinen poskytovat více zdravotní péče, než kolik ve smlouvě pojišťovna stanovila nebo dohodla. Znamenalo by to, že pokud pojišťovna stanovila 50000 Kč a lékař zjistil, že už dané množství („objem zdravotní péče“) poskytnul pro dané období, pak by povinnost lékaře poskytovat péči pojištěncům pojišťovny skončila a nebyla by nijak vymahatelná. Lékař by vycházel z toho, že pojišťovna si nepřeje, aby poskytl více zdravotní péče, protože si větší objem nesmluvila.

 

Výše uvedený názor však je bohužel v protikladu s obsahem smluv se ZP, který vyžaduje poskytování neomezeného, resp. z hlediska pojištěnců potřebného objemu zdravotní péče při limitaci částky její úhrady (bez ohledu na to, zda je přesná hodnota limitace známa předem nebo ne).

Způsob, jak ZP využívají  odst. 14, § 17 vlastně odpovídá tomu, že nadřazují tento nad Dohodovací řízení, které pak mohou v klidu ignorovat nebo s čímkoliv souhlasit, neboť do svého zdravotně pojistného plánu si dají, co chtějí a pak to uplatní. Navíc existuje problém, že ZP uplatňují opatření z tohoto odstavce dle zdravotně pojistných plánů, které byly schváleny vládou až v polovině kalendářního roku, tedy na konci období, pro které je příslušná regulace uplatňována (VZP svůj zdravotně pojistný plán pro rok 2004 nemá schválen do dneška!). Žádné zdravotnické zařízení tedy v příslušné době nemohlo tušit, co je či bude uvnitř toho plánu, aby mohlo dělat jakákoli opatření na ochranu svých financí.

PŘÍKLAD: Imunologická laboratoř ZP 217 je dle dohod placena výkonově, bod 0,86 Kč, tedy nejde o paušál, kde není statisticky významný počet rodných čísel. Pro l. pololetí 2005 si tato ZP napsala do dodatku  „Výše maximální úhrady je limitována plánovanými výdaji stanovenými ve zdravotně pojistném plánu pojišťovny. V případě, že ZZ překročí plánované navýšení, bude individuálně posuzováno.“ V dodatku není uveden limit a není uvedeno, do kdy mohou regulaci udělat. Přitom ale dle dohodovacího řízení musí laboratoř dostat platbu v bodech při výši bodu 0,86 Kč. Co z toho plyne:
Výkladem sporného paragrafu by se mohlo stát, že zdravotní pojišťovna, aniž by předem sdělila maximální objem dle pojistného plánu a aniž by sdělila termín, do kdy může peníze strhnout, může dodatečně sebrat peníze za provedenou, vykázanou a dle platných dohod zaplacenou práci do jakékoli výše i v jakémkoliv termínu. V extrémním případě si může klidně vzít třeba vše. Připomíná to podpis bianko směnky bez uvedení data a výše dlužné částky.
Jménem Rady SAS ČR: MUDr. Marta Holanová

MUDr. Marie Duřpektová

 

V Brně dne 13.3.2005