Text Dodatku ke Smlouvě o poskytování a úhradě hrazených služeb pro segment ambulantní specializované zdravotní péče pro rok 2014 – výkonová předběžná úhrada

Shora označené smluvní strany se v souladu s použitím ustanovení  § 17, odst. 5, poslední věta, Zákona č 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění, a v návaznosti na § 6 Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014 (dále jen „Vyhláška MZ č. 428/2013 Sb.“), dohodly, že hrazené služby poskytované Poskytovatelem pojištěncům Pojišťovny v roce 2014, budou hrazeny podle dále uvedených ustanovení tohoto Dodatku ke Smlouvě o poskytování a úhradě hrazených služeb (dále jen „Dodatek“).

 

 

Článek 1
  1. Hrazené služby poskytované Poskytovatelem v rámci specializované ambulantní péče budou v roce 2014 hrazeny výkonově podle Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, v platném znění (dále jen „Vyhláška MZ č. 134/1998 Sb.“), s výslednou hodnotou bodu (HBred) dle odst. 2) a 3).
  2. Výkony
  1. 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, 43633 podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. poskytované v odbornosti 403 – radiační onkologie podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. a výkony 75347, 75348 a 75427 podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. poskytované v odbornosti 705 – oftalmologie podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. budou hrazeny s výslednou hodnotou bodu HBred ve výši 0,68 Kč.
  2. 15101 a 15105 podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. poskytované v odbornosti 105 – gastroenterologie (resp. 115 – gastroenterologie – skupina 1) podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. budou hrazeny s výslednou hodnotou bodu HBred ve výši 1,03 Kč.
  3. 73028 a 73029 (novorozenecký screening) podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. poskytované v odbornostech 701 – ORL nebo 702 – foniatrie podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. budou hrazeny s výslednou hodnotou bodu HBred ve výši 1,00 Kč.
  1. Výsledná hodnota bodu (HBred) za výkony neuvedené v odstavci 2) je součtem variabilní složky úhrady a fixní složky úhrady:

HBred  = FS + VS

kde

FS        je fixní složka úhrady ve výši 0,30 Kč

VS        je variabilní složka úhrady spočtená podle vzorce:

 

VS = (HB – FS) * min (1; ( PBref / UOPref ) / ( PBho / UOPho ))

kde:

HB             je hodnota bodu ve výši 1,03 Kč

min            funkce minimum, která vybere z oboru hodnot, hodnotu nejnižší

PBref           celkový počet Poskytovatelem vykázaných a Pojišťovnou uznaných bodů, ze kterých v referenčním období nebyla počítána objemová regulace. Referenčním obdobím se rozumí rok 2012

PBho                 celkový počet Poskytovatelem vykázaných a Pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném období, kterým se rozumí rok 2014.

UOPref           celkový počet ošetřených unikátních pojištěnců Pojišťovny ošetřených Poskytovatelem v referenčním období.

UOPho            celkový počet ošetřených unikátních pojištěnců Pojišťovny ošetřených Poskytovatelem v hodnoceném období s výjimkou unikátních pojištěnců, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon 09513

Unikátním pojištěncem Pojišťovny se rozumí jeden pojištěnec Pojišťovny ošetřený Poskytovatelem v dané odbornosti v hodnoceném nebo referenčním období alespoň jedenkrát, přičemž není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastní péče nebo péče vyžádané. Pokud byl tento pojištěnec Pojišťovny Poskytovatelem v dané odbornosti ošetřen v příslušném roce vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců Pojišťovny, ošetřených v dané odbornosti, pouze jedenkrát.

V případě sloučení zdravotních pojišťoven se počtem unikátních ošetřených pojištěnců rozumí součet unikátních ošetřených pojištěnců za zdravotní pojišťovny, které se sloučily (pokud byl pojištěnec v referenčním období pojištěncem více než jedné zdravotní pojišťovny, do počtu unikátních ošetřených pojištěnců se započítává pouze jednou).

  1. U Poskytovatele, který v referenčním období neexistoval, popřípadě který neposkytoval péči v dané odbornosti, může Pojišťovna pro účely výpočtu objemu použít průměrné počty bodů na jednoho unikátního pojištěnce Pojišťovny za referenční období srovnatelných Poskytovatelů.
  2. U Poskytovatele, kde oproti referenčnímu období dojde vlivem změny nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb v některé odbornosti (tj. změně spektra nasmlouvaných výkonů) k nárůstu průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce Pojišťovny, se objem počtu bodů, který odpovídá Poskytovatelem vykázaným a Pojišťovnou uznaným nově nasmlouvaným zdravotním výkonům, nezapočítá do výpočtu variabilní složky úhrady dle odstavce 3).
  3. Výpočet výsledné hodnoty bodu (HBred) v dané odbornosti podle ustanovení odstavce 3) se nepoužije v případě:
    1. Poskytovatele, který v referenčním nebo hodnoceném období v rámci jedné odbornosti ošetřil 100 a méně unikátních pojištěnců Pojišťovny, při nasmlouvané hodnotě poměrného kapacitního čísla 1,00. V případě poměrného kapacitního čísla menšího než 1,00 se limit 100 ošetřených unikátních pojištěnců Pojišťovny přepočítává nasmlouvanou hodnotou poměrného kapacitního čísla pro danou odbornost. Poměrné kapacitní číslo vyjadřuje hodnotově velikost nasmlouvaného rozsahu hrazených služeb pro danou odbornost poskytované jedním nositelem výkonu s Pojišťovnou
    2. hrazených služeb poskytovaných zahraničním pojištěncům
    3. Poskytovatele, který ukončí poskytování hrazených služeb v průběhu hodnoceného období

a výsledná hodnota bodu (HBred) bude ve výši 1,03 Kč.

  1. Pojišťovna se zavazuje uhradit Poskytovateli uznané náklady hrazených služeb poskytnutých jejím pojištěncům v roce 2014, vykázaných podle tohoto Dodatku dle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb., v případě hrazených služeb dle odstavce 3) zálohovou hodnotou bodu ve výši HB stanovenou v odstavci 3) s tím, že finanční vypořádání hrazených služeb Poskytovatelem vykázaných a Pojišťovnou uznaných podle odstavce 3) bude provedeno do 30. 4. 2015.
  2. Poskytovatel se zavazuje vyúčtovat hrazené zdravotní služby poskytnuté v roce 2014 nejpozději do 28.2.2015. Tímto není dotčeno jeho právo na uplatnění případných opravných dávek  po tomto termínu. Pojišťovna však není povinna započítat opravné dávky uplatněné po 28.2.2015 do finančního vypořádání dle odstavce 3).
  3. Dávky, které se vztahují k různým čtvrtletím, se Poskytovatel zavazuje zasílat samostatnou fakturou.

 

Článek 2

Regulační omezení

  1. V případě, že meziroční nárůst celostátních nákladů Pojišťovny na segment ambulantní specialisté převýší 7 %, Pojišťovna vůči Poskytovateli uplatní regulační mechanismy stanovené v části B) Přílohy č. 3 k Vyhlášce MZ č. 428/2013 Sb.
  2. Způsob případného omezení úhrady dle odstavce 1) projedná Pojišťovna předem se zástupci poskytovatelů ze segmentu ambulantních specialistů.
  3. Regulační omezení dle odstavce 1) je Pojišťovna oprávněna uplatnit vždy v případě, že bude prokázáno non lege artis chování Poskytovatelů. V tomto případě se na uplatnění regulačního omezení nevztahuje ustanovení odstavce 2).

 

Článek 3

  1. Poskytování hrazených služeb pojištěncům členských států Evropské unie (EU), Evropského hospodářského prostoru (EHP) a Švýcarska (dále jen „členské země“) a dalších smluvních zemí (Jugoslávie – Srbsko a Černá Hora, Turecko a Republika Makedonie) se bude řídit právními předpisy platnými pro české pojištěnce. Vykazování poskytnutých hrazených služeb za pojištěnce z členských a smluvních zemí Pojišťovně se řídí Metodikou pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR v platném znění. Úhrada bude prováděna výkonově podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb., v platném znění podle Nařízení Evropského parlamentu a rady (ES) č. 883/2004 a 987/2009 a Nařízení Evropského parlamentu a rady (EU) č.1231/2010 a metodických pokynů Ministerstva zdravotnictví České republiky zveřejněných ve Věstníku MZ částce 3/2011.
  2. Hrazené služby poskytnuté pojištěncům z členských a smluvních zemí nebudou zahrnuty do regulačních omezení.
  3. Poskytovatel se zavazuje zasílat vyúčtování za hrazené služby poskytované pojištěncům z členských a smluvních zemí samostatnou fakturou a dávkou v elektronické či papírové formě na následující adresu Pojišťovny: Skupina mezistátních úhrad, ZP MV ČR, Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10. O případné změně formy předávání vyúčtování za hrazené služby poskytnuté pojištěncům z členských a smluvních zemí bude Poskytovatel informován. Pro přidělení čísla pro pojištěnce z členské nebo smluvní země, který zvolil přímý přístup k lékaři bez předchozí registrace, má Poskytovatel možnost kontaktovat v pracovní době od 8.00 hodin do 15.00 hodin (v pátek od 8.00 hodin do 14.00 hodin) pracovníka skupiny mezistátních úhrad ZP MV ČR. Při kontaktu formou faxu nebo e-mailu musí být v žádosti o přidělení čísla cizímu pojištěnci uvedeny následující údaje: stát pojištění, příjmení a jméno pojištěnce, datum narození, kód kompetentní instituce, číslo průkazu a datum konce jeho platnosti.

 

Článek 4

  1. Smluvní strany se dohodly na celém obsahu tohoto Dodatku, což stvrzují svými podpisy na tomto Dodatku.
  2. Dodatek je vyhotoven ve dvou stejnopisech s platností originálu, z nichž každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení.
  3. Smluvní strany se dohodly, že tento Dodatek, řádně podepsaný a opatřený razítky, připojují jako nedílnou součást ke Smlouvě o poskytování a úhradě hrazených služeb.