Srovnání tabulky podle vyhlášky MZ ČR a jinéh způsobu úhrady na 1. pololetí 2005

Vyhláška MZ

Návrh jiného způsobu úhrady dohodnutý mezi zástupci poskytovatelů a pojišťoven dne  9.2.2005

Rozdíl

Cena za bod

1,04

1,05

+1% proti vyhlášce – navyšuje se ocenění naší práce o 1% bez potřeby zvyšování objemu této práce

Limit času nositele výkonu

12 hodin na kalendářní den

12 hodin na kalendářní den

Stejné

Referenční období

I. a II. čtvrtletí 2004

1.pololetí 2004

návrat ke kvartálům může znamenat komplikace v informačním systému

Maximální úhrada za ZZ při více odbornostech

Snad součet maximálních úhrad jednotlivých odborností daného ZZ – není jasné

Součet maximálních úhrad jednotlivých odborností daného ZZ

Snad stejné, ale ve vyhlášce je jednou uvedena alternativa počítající úhradu na celé ZZ, jednou po odbornostech.

Maximální možná úhrada za odbornost

Nejlepší možný výklady definice:

Počet ošetřených x cena za bod x průměrný počet bodů na jednoho pojištěnce uznaný v referenčním období

x koeficient 1,03

Nepřičítá ZUM a ZULP

Počet ošetřených x cena za bod x průměrný počet bodů na jednoho pojištěnce uznaný v referenčním období +ZUM + ZULP

Vyhláška umožňuje získání 3%navíc, pokud ZZ provede a vykáže o 3% více výkonů. Vyhláška nezohledňuje náklady na ZUM a ZULP

Maximální možná úhrada zdravotnického zařízení, které nedosahuje celostátní průměr

Automaticky navyšuje na 3% nad celostátní průměr při přiměřeném navýšení objemu práce

1% nad loňský průměr bez potřeby zvyšovat objem práce

Vyhláška neodůvodněně zvýhodňuje typy méně vybavených praxí a hlavně souběhů praxí proti ostatním

Index meziročních změn cen

Není zohledněno

Hodnota indexu 1,028 odpovídá inflaci 2,8 %

Bez potřeby navýšení objemu práce jiný způsob úhrady počítá s letošní inflací

Statisticky nevýznamný počet pojištěnců dané pojišťovny, při kterém se nepoužije omezení maximální úhradou

150/kvartál (jen u výkonů, není u regulací)

100/pololetí (platí pro výkony i regulace)

Omezení pro výkony je výhodnější ve variantě dle vyhlášky, v otázce regulací je bezpečnější varianta druhá

Při nižším úvazku než 1,0

Není definováno, jak se upraví

Statisticky nevýznamný počet pojištěnců se úměrně upraví-tedy úvazek 0,5 = 50 pojištěnců

Regulace č.1

na léky a vyžádanou péči

Regulační srážku uplatní pojišťovna při překročení o 15% oproti loňskému období ve výši 25% z překročení

Uplatní se, překročíte-li proti loňskému srovnatelnému období o 20%

Pak může pojišťovna srazit až 25 % z tohoto překročení

15% hranice pro regulaci může být v některých oborech a velkých ordinacích velmi riskantní

Regulace č.2

Na léky a vyžádanou péči oproti celostátnímu oborovému průměrů

Pokud překročí ZZ úhradu za léky a vyžádanou péči proti celostátnímu průměru o 20%

Může pojišťovna uplatnit, pokud za léky překročí o 10% celostátní průměr a zároveň za indukovanou péči překročí o 20% celostátní průměr

Vyhláška umožňuje více výkladů, formulace není přesná

Jakou regulaci pojišťovna uplatní

Ze 2 výše uvedených jen tu, která je pro zdrav. zařízení výhodnější, není zde definován malý počet pojištěnců

Ze 2 výše uvedených jen tu, která je pro zdrav. zařízení výhodnější, nejvýše však do hodnoty 15% celkového obratu ZZ.

Bezpečnější je varianta druhá. Regulace nemůže být likvidační pro ZZ a není možné, aby na základě výpočtu z malého počtu pojištěnců došlo k nespravedlivé regulaci

Při změně nasmlouvaného rozsahu péče

Je pojišťovna povinna po dohodě se ZZ hodnoty průměrných úhrad upravit

Je pojišťovna povinna po dohodě se ZZ hodnoty průměrných úhrad upravit

Stejné

U ZZ, která v referenčním období neexistovala

Regulace se neuplatňuje

Regulace se neuplatňuje

Stejné

Do jaké výše může pojišťovna maximálně zdrav. zařízení regulovat

Není uvedeno

Maximálně do výše 15 % objemu úhrady dané pojišťovny za dané období

Vyhláška je pro ZZ riskantní, neboť neomezuje celkovou výši regulace

Kdy pojišťovna regulaci neuplatní

Pojišťovna má povinnost uplatnit

Pojišťovna nemůže uplatnit regulaci č. 2, pokud náklady na léky a vyžádanou péči nepřevýší výši úhrad danou zdravotně pojistným plánem pojišťovny

Druhá varianta ponechává možnost individuálního řešení v případě odůvodněných případů, vyhláška nikoli.

Bonifikace

Pokud je celková úhrada ZZ za léky a indukovanou péči nižší než ve srovnatelném čtvrtletí, uhradí pojišťovna zdravotnickému zařízení bonifikaci ve výši 30% dosažené úspory

S bonifikací nepočítá

Krátkodobě výhodná při omezení preskripce, ale velmi nebezpečné pro nastavení referenčního období na další roky