Připomínky Rady SAS ČR k paragrafovým zněním návrhů zákonů o zdravotních službách, specifických zdravotních službách a záchranné službě.

Sdružení Ambulantních Specialistů České republiky

(dříve Sdružení smluvních lékařů ČR)

pokračovatel Spolku pokladenských lékařů, založeného v prosinci 1906

190 00 Praha 9 – Vysočany, Pod pekárnami 243/6

Kontaktní adresa: Informační centrum – 190 00 PRAHA 9, U Elektry 82

Tel./fax: 284815504, 266311382 IČO: 48135941 čís. účtu: 280454399/0800

E-mail: sslzpcr@mbox.vol.cz; kontakt@ssl.cz; http://www.sasp.cz

Sdružení ambulantních specialistů ČR, o.s.

Připomínky k návrhům zákonů

1.7.2008

I. Návrh zákona o zdravotních službách

A. Obecně:

Nenamítáme nic proti základní konstrukci zákona, ponecháváme stranou ustanovení, se kterými souhlasíme. Zároveň věříme, že prakticky všem našim připomínkám bude vyhověno, neboť v žádné své části nejdou proti základní filozofii v současné době připravované reformy zdravotnictví a ve většině nejdou také proti ustanovením návrhu zákona tak, jak je připraven.

Všechny vyjmenované připomínky ale podáváme jako zásadní.

Sledujeme tím tyto cíle:

- nepřipustit zbytečný nárůst administrativní zátěže v systému poskytování zdravotní péče,

- zajistit všem subjektům vyjmenovaným v zákoně rovné a spravedlivé postavení,

- zajistit pro pacienty dlouhodobě maximálně kvalitní zdravotní péči poskytovanou za přiměřenou cenu.

- zajištění přiměřené postavení profesní samosprávy.

- zreálnění některých lhůt, které jsou v návrhu příliš krátké.

B. Konkrétně:

1) §2, odst. (9) – formulace je velmi obecná, nejspíše ale znamená zrušení Seznamu výkonů v současné podobě a jeho nahrazení Katalogem služeb, tedy s tím, že tento Katalog služeb nemá ve svém obsahu vyspecifikovanou úlohu nějakým způsobem pomoci v udání ceny výkonů. Během dosavadních jednání bylo slíbeno, že pokud bude zrušen údaj o počtu bodů příslušejících výkonu, bude tento nahrazen procentem v tzv. vzájemném poměrovém systému ceny výkonů – zásadně požadujeme toto zde doplnit . Za lepší řešení bychom ale považovali, kdyby zákon počítal i s existencí Seznamu výkonů v dnešní podobě. Katalog výkonů je teprve v přípravě, připomínková místě jej tedy nemohou znát, přičemž diskuse o něm má začít až na konci září a i zástupci MZ dle svých prohlášení nepočítají s tím, že by plně platil dříve, než v roce 2010, přičemž ale samotný zákon o zdravotních službách má být uveden v život již v roce 2009.

2) § 3, odst. (3) – z užité formulace není jasné, zda léčebný plán musí či nemusí být v písemné podobě. Sami preferujeme to, aby nebyla písemná forma povinná, max. připouštíme, že by na konci prvního vyšetření bylo povinné písemně zaznamenat diferenciální diagnostiku a návrh léčby. Tohoto bodu se týká i §42, odst. (5) b).

3) §12, odst. (3) – jako zástupci hlavně drobných zdravotnických zařízení považujeme požadavek, aby odborný zástupce byl jeden na jednoho poskytovatele a limitace v možnosti zároveň působit ve vedoucích organizačních funkcích jiných zdravotnických zařízení za diskriminační. V praxi by to vlastně znamenalo, že odborný zástupce velkého zdravotnického zařízení by konal svou funkci na území třeba i větším, než je kraj, na druhou stranu odborný zástupce jednooborové ambulance s jedním lékařem by měl velmi limitované možnosti. Za zásadní ale považujeme, aby v zákoně byl jasně vymezen rozdíl mezi funkcí „odborného zástupce“ a požadavkem na plnou erudici lékaře. Považujeme tedy za důležité, aby např. v části vymezující povinnosti zdravotnického zařízení byla stanovena zákonná povinnost mít v každém oboru potřebný počet plně erudovaných lékařů, tedy v každém místě poskytování zdravotní péče musí být plně erudovaný lékař, nejlépe tak, aby, nepůjde-li od školící zařízení, připadl max. jeden lékař s nedokončeným vzděláním na jednoho plně erudovaného.

4) § 14, odst. (1) a) – zásadně nesouhlasíme, aby pro účely zákona o zdravotních službách byla narušena bezúhonnost jakýmkoli úmyslným trestným činem s omezením jen délku trestu. Jde nám o to, aby lékař nemusel ukončit provozování své praxe jen např. proto, že zavinil dopravní nehodu.

5) § 18, odst. 2), a) 4. + 5. a odst. c) 3. – zákon zde v žádosti o registraci požaduje zcela nesmyslně podrobné údaje o personálním a technickém vybavení žadatele, přičemž na jiném místě dává povinnost ohlašovat Krajskému úřadu všechny změny. Půjde-li o zařízení a větším počtu osob, než jedné, bude si nejspíše muset sjednat, aby splnila tento úkol (§21), specielní pracovní sílu – zásadně požadujeme vyjmenované odstavce ze zákona vypustit, nebo jejich obsah velmi významně redukovat.

6) § 19 – v celém paragrafu chybí lhůta, do kdy musí KÚ rozhodnou o žádosti, v odst. (5) je jen stanoveno, za jak dlouho po rozhodnutí musí odeslat a kam výsledek tohoto rozhodnutí. Máme za to, že je třeba to sem doplnit.

7) § 22 – v celém ustanovení není vůbec řešen případ, ve kterém by jeden poskytovatel úspěšně zažádal o odnětí praxe, ale KÚ by neschválil povolení jeho následovníkovi. V takovém případě hrozí nebezpečí, že praxe by byla zrušena. Zásadně žádáme doplnit formulaci, že „pokud při současném podání žádostí o odejmutí oprávnění dřívějšího poskytovatele a o udělení oprávnění praxe nového poskytovatele nebude vyhověno druhé jmenované, mělo by být přinejmenším pozastaveno rozhodování o první jmenované.

8) § 24 – v logice našich připomínek k §§ 25 – 26 zásadně žádáme o doplnění věty: „O přerušení podle tohoto paragrafu může požádat i dědic po zemřelém poskytovateli.“

9) § 25, odst. (4) – lhůta 90 dnů zahájení provozování zdravotnického zařízení po úmrtní původního poskytovatele je pro některé typy zdravotnických zařízení nesplnitelná, resp. splnitelná pouze za užití ustanovení § 24, tedy že příslušný dědic obnoví činnost, kterou ale ihned přeruší na dobu nezbytně nutnou, nejdéle však 1 rok . Protože to ale považujeme za velmi komplikované, zásadně požadujeme prodloužit lhůtu 90 dní na reálnou úroveň – např. z analogie §24 vyplývajících 12 měsíců, přičemž toto by bylo stanoveno jako maximální. Nejspíše by stačilo doplnit větu: „ že, lhůta 90 dní platí, pokud nebylo požádáno o přerušení dle § 24 osobami oprávněnými v provozu praxe pokračovat.“

10) § 26, odst. (3) – v analogii s naším požadavkem vztaženým k § 25 s užitím logiky § 24 požadujeme i zde prodloužení lhůty na 1 rok.

11) § 27, odst. (3), c) – stanoví-li zákon právo pacienta na „konsultaci“, měl by zároveň stanovit, co je tím myšleno (rozsah), maximální možnou frekvenci a také to, jak bude tato služba hrazena. Toto je třeba i s ohledem na ustanovení § 42, odst. (5), d) a § 117, odst. (2), i).

12) § 30, odst (1) – zde požadujeme vyspecifikovat, že poskytovatel má právo podávat všechny informace jen v ČR uznaném oficielním jazyku, tedy v češtině, max. připouštíme, že pacient má právo na tlumočníka do jemu srozumitelného jazyka, kterého ale musí uhradit ze svých prostředků.

13) § 30, odst. (2) – zákon zde vyžaduje nejspíše doložit to, že pacient byl informován o všech alternativách postupu při jeho léčbě. Máli zdravotnické zařízení toto mít účinně ošetřeno, muselo by jít o informaci písemnou, což je ovšem v praxi klasické ambulance nerealizovatelný požadavek. Zásadně požadujeme, aby odstavec byl přeformulován v tom smyslu, jak je toto dnes uvedeno ve vyhlášce o zdravotnické dokumentaci, tedy aby povinnost zpracovat tuto informaci písemně byla dána jen v případech, kdy lékař toto uzná za potřebné či vhodné.

14) § 33, odst. (4) a odst. (5), věta první – zásadně požadujeme přeformulování tohoto odstavce, tak aby poskytovatel měl povinnost, odmítne-li pacient jeho péči, jen „učinit záznam do dokumentace nejlépe s vyjádřením a podpisem pacienta“, nikoli aby měl povinnost „zajistit vyjádření pacienta“. Jde o to, kdo bude trestán v případě, že pacient nejen že odmítne péči, ale také odmítne cokoli psát nebo podepsat. Řešením, pokud zákon zajistí vymahatelnost, by mohlo být stanovit pacientovi povinnost taková prohlášení napsat a podepsat v § 40.

15) § 42, odst. (2), g) – zásadně nesouhlasíme s tím, aby povinnost zajišťovat za sebe zástup byla povinností výhradně poskytovatele. Za dostupnost péče a její regionální rozložení jsou odpovědny výhradně a jen zdravotní pojišťovny. Poskytovatelé mohou za určitých podmínek s nimi v tomto spolupracovat, rozhodně ale nemohou sami nést plnou tíhu celého úkolu, který může být v některých oborech i nesplnitelným. S tím souvisí i náš zásadní nesouhlas s ustanovením § 117, odst. (1), s)

16) § 42, odst. (2), i) – zásadně požadujeme, aby tato povinnost předávat zdravotní údaje o pacientovi byla stanovena oboustranně, tedy aby i registrující lékaři měli povinnost kompletně informovat lékaře, kterému posílají pacienta k vyšetření nebo do jiné péče, o dosud provedených výkonech ve stejné a příbuzných odbornostech.

17) § 42, odst. (2), j) – je nejspíše nesmysl, aby všichni poskytovatelé ve všech oborech měli traumatologický plán. S tím souvisí náš zásadní nesouhlas s § 117, odst. (2), a).

18) § 42, odst. (4) a) – požadujeme jednoznačnější formulaci toho, kdy má poskytovatel oznamovat podezření ze spáchaného trestného činu. Obáváme se, že lékaři v naprosté většině neznají trestní právo natolik, aby byli schopni sami – bez předchozího posouzení soudem – ohodnotit, že jde či nejde o trestný čin a podle toho sami rozhodnout, zda smí či nesmí využít tuto výjimku z mlčenlivosti.

19) § 42, odst. (4), e) – zásadně požadujeme, aby povinnost posílat soupis stížností na sebe byla stanovena jen těm poskytovatelům, na které v daném roce nějaká stížnost podána byla, jinak jde o zcela zbytečnou administrativní zátěž všech zúčastněných.

20) § 43, odst. (1) – navrhujeme vypustit poslední větu tohoto odstavce, tedy povinnost odesílat Krajskému úřadu ověřenou kopii smlouvy. Smlouva se během své existence často mění a jde o zbytečnou administrativní zátěž navíc.

21) § 44, odst (13) – zásadně nesouhlasíme s tím, aby poskytovatel, který má etické důvody k odmítnutí péče o pacienta měl automatickou povinnost hledat jiného poskytovatele. Mělo by jí o povinnost zdravotní pojišťovny.

22) § 44, odst. (14) – požadujeme doplnit odstavec o písmeno „e)“ s textem: : došlo k takovému narušení vzájemné důvěry mezi pacientem a lékařem, které by bránilo možnosti provádět péči účinně a úspěšně.“ Máme za to, že důvěra hlavně pacienta v lékaře je základním předpokladem toho, aby léčba mohla vůbec proběhnout, resp. aby měla naději na úspěch, neboť jen pacient s plnou důvěrou dodržuje předepsaný léčebný režim.

23) § 44, odst. (18) - zásadně nesouhlasíme s tím, abychom automaticky museli odesílat evidenci odmítnuté péče komukoli. Jde opět o zbytečnou administrativní zátěž všech zúčastněných.

24) § 51, odst. (3) a) 1. – zásadně nesouhlasíme, aby u každého výkonu (i v ambulancích) byl povinným údajem v dokumentaci čas, kdy byl výkon proveden. Jistě jsou výkony, kde jde o důležitý údaj, jde ale jistě o menšinu. Dop. doplnit formulaci: „U zápisu, kde to považuje lékař nebo zdravotník, který výkon provádí, za důležité, také čas.“

25) § 61, odst. (2) - za zásadní považujeme, aby zde byla jasně vymezená pravidla kdy komu a za jakých okolností může KÚ dokumentaci pacientů vydat. Jde nám o zabránění možné korupce, resp. možnosti „černého prodeje“ zdravotnické dokumentace.

26) § 63 – V souvislosti s naší připomínkou k postavení profesních komor týkající se §§ 91 až 100 a § 111, máme za to, že zde chybí kontrolní orgány profesních komor ve výčtu lidí, kteří mohou nahlížet do zdravotnické dokumentace.

27) § 64, odst (6) – zde v úhradách za poskytnutí různých forem zdravotnické dokumentace dle našeho názoru chybí úhrada za umožnění nahlédnutí do dokumentace. Jde o to, že u tohoto výkonu musí být přítomen lékař a tento výkon většinou není záležitostí na několik vteřin. Je tedy nezbytné, aby bylo zde stanoveno, kdo a v jakém rozsahu zaplatí zdravotnického pracovníka přítomného u nahlížení do dokumentace.

28) Hlava šestá – postrádáme přesný údaj, které ministerstvo příslušné registry povede.

29) § 91 až 100 a § 111 – zde v rámci šetření stížností, které by byly na lékaře postrádáme přiměřené postavení profesních komor. Zákon jejich existenci vlastně ignoruje, přičemž ale právě tato úloha byla historickým důvodem jejich vzniku jako profesní samosprávy.

30) § 95, odst. (2), b) – jsme toho jednoznačného názoru, že komise by měla být za povinnost přizvat k jednání lékaře, proti kterému je vedena stížnost a umožnit mu se k věci vyjádřit.

31) § 95, odst. (5) – navržený způsob předpokládá na jednu stranu nutnost konsensuálního stanoviska celé komise, na druhou stranu možnost samostatného rozhodnutí úřadu v případech, kdy komise dvakrát po sobě nebude schopna právě konsensuálně rozhodnout. Teoreticky si lze ovšem představit situaci, že zástupce příslušného úřadu dvakrát zablokuje závěr jednání jen proto, aby nakonec prosadil svůj názor ve svém rozhodnutí, s čímž ale nesouhlasíme. Jsme toho zásadního názoru, že komise by měla rozhodovat nadpoloviční většinou buď všech nebo přítomných členů.

32) Část devátá - § 101 a následující – máme za to, že je zde velmi podrobně rozebráno, jakým způsobem vznikne třeba soukromý subjekt, který bude kontrolovat kvalitu zdravotnických zařízení, přičemž ale nejsou stanovena kriteria, podle kterých má tento subjekt pracovat. Není jasné, zda má hodnotit medicínskou kvalitu, nebo kvalitu zdravotnické dokumentace, nebo kvalitu např. elektrických rozvodů, není ani stanoveno, do jaké míry bude suplovat úlohu registrujícího orgánu nebo orgánu veřejného zdraví. Není také jasné, z jakých prostředků bude jeho činnost hrazena a jaké budou motivace jednotlivých zdravotnických zařízení nechat se tímto orgánem kontrolovat. Pokud by se tato hodnotící společnost měla zabývat i hledisky příslušejícími státním orgánům, preferujeme, aby se tím spíše zabýval některý státní orgán sám anebo aby alespoň určil cenu služeb této společnosti. Pokud by měly být výsledky práce této kontrolní společnosti promítány např. do výše úhrad jednotlivým zdravotnickým zařízením, preferujeme to, aby takové společnosti spíše než rozhodnutím MZ vznikaly z vlastní iniciativy zdravotnických zařízení např. po dohodě se zdravotními pojišťovnami.

33) Část desátá - § 111 a následující – celou tuto část považujeme za velmi nepřehlednou a nejasnou, resp. umožňující mnoho výkladů a to nejen z grafického pohledu. Není jasné, proč a jakým způsobem navrhovatel rozděluje pokuty mezi fyzické a právnické osoby, proč vedle těchto dvou skupin zvlášť uvádí pokuty pro poskytovatele. Mnohé pokuty považujeme za nepřiměřeně vysoké (namátkou: „nevyplnění registru NZIS 200 000,- Kč, absence cedule na vchodu do domu 200 000,- Kč atd.). Důrazně žádáme o odstranění všech pokut souvisejících s námi výše uvedenými námitkovanými ustanoveními.

34) § 118 , odst. (1) – (3) – důrazně požadujeme, aby příslušné odstavce byly přepsány tak, aby se týkaly i fyzických osob. Tedy aby i fyzická osoba měla možnost být zproštěna odpovědnosti za správní delikt, pokud vynaložila úsilí, aby události zabránila, aby i pro fyzické osoby platilo, že výše pokuty bude odpovídat závažnosti případu apod. a také aby správní delikty i u fyzických osob byly promlčitelné.

35) § 122, odst. (2) - zde nerozumíme důvodům, proč se mají paušálně všechna zdravotnická zařízení přeregistrovat, když nedochází ke změně registrujícího orgánu a ani jiné na straně zdravotnického zařízení a 99% všech dokumentů, jejichž odeslání Krajskému úřadu vidíme jako smysluplné, již Krajský úřad má. Navíc při současných kapacitách Krajských úřadů považujeme toto ustanovení - tedy kompletní přeregistraci všech zdravotnických zařízení ve stanovených časech - za prakticky nerealizovatelné.

II. Návrh zákona o specifických zdravotních službách

1) § 60, odst. (1), d) – vzhledem k tomu, že kontroly příslušných pracovišť jsou v kompetenci SÚJB, považujeme potřebu nechat provést externí klinický audit za nadbytečnou, navíc suplující úlohu SÚKL. Šlo by vlastně již 4. kontrolu téhož – 1. Každoroční zkouška dlouhodobé stability s podrobným měřením dávek, 2. každoroční zkouška technického stavu s podrobným měřením dávek jinou firmou, 3. klinický audit SÚKL zaměřený na měření dávek , 4. nový audit zaměřený na dávky. Dle našich informací by šlo i o požadavek nad rámec směrnic EUROATOMU.

2) § 60, odst. (2), c) – zásadně nesouhlasíme s tím, aby u všech výkonů z radiací byla požadována přítomnost radiologického fyzika. Toto lze akceptovat u radioterapie, nikoli však u radiodiagnostiky. Nutné je i zohlednit to, že příslušníků této profese je dlouhodobě kritický nedostatek a tento požadavek může znemožnit fungování velké řady RTG pracovišť. Dosud platilo, že stačí „dohled“ fyzika, což považujeme za dostatečné.

III. Návrh zákona o záchranné službě

Z pohledu členské základny SAS ČR bez připomínek.

Za Radu SAS připomínky vypracovali:

MUDr. Pavel Tautermann,

MUDr. Zorjan Jojko,

MUDr. Marie Duřpektová,

MUDr.Václav Šupík.