Vážený pán

MUDr. Pavel Březovský

ředitel odboru zdravotní péče

ministerstva zdravotnictví

Palackého nám. 4

Praha 2

9. ledna 2005

 

Připomínky Rady SAS ČR k Návrhu věcného záměru zákona o zdravotnických zařízeních:

 

 

V Radě SAS ČR jsme předmětný návrh pečlivě prostudovali a jednomyslně jsme došli k závěru, že předložené znění je v podstatě jen dílčí rozpracování názorů a představ tzv. „Návrhu koncepce péče o zdraví v letech 2004-2009“ a něho vycházejícího návrhu zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních, se kterými jsme už dříve vyslovili svůj nesouhlas.

Jsme toho názoru, že kdyby byl návrh v této podobě uzákoněn, mělo by to zásadní negativní dopady na zdravotnictví České republiky: dopady etické (pacient zůstává pasivním „objektem péče“ v soukolí „veřejného zdravotnictví“) a ekonomické (státně direktivní řízení zdravotnictví nevede k neefektivního hospodaření).

K návrhu věcného záměru jako k celku podáváme následující zásadní připomínky:

 

q       Na rozdíl od návrhu zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních“ je v předmětném návrhu název této nově vytvořené právnické osoby změněn na „veřejnou zdravotnickou organizaci“. Tuto organizaci dle návrhu zákona (část IV) může zřídit pouze stát, kraj nebo obec a nesmí být zřízena za účelem podnikání, nýbrž za účelem poskytování zdravotní péče jako veřejné služby. Při prvním čtení se může zdát, že autoři návrhu měli na mysli především zařízení ústavní péče – o ambulantních zařízeních se, jak už je zvykem, zmiňují jen téměř letmo. Ale v části C/I:2.1 se konstatuje, že zdravotnické zařízení nebude právnickou osobou, nestanoví-li zvláštní právní předpis jinak. Upřesnění jsme v návrhu nenašli a znamenalo by to tedy, že zařízení provozovaná jedním lékaře, který nemá zřizovatele, monokratického ředitele, správní a dozorčí radu by neměla právo veřejnosti. Zdá se nám, že „veřejné zdravotnické organizace“ by byly krokem k návratu k socialistickým „ústavům národního zdraví“, protože by měly právní subjektivitu a monokraticky (!!!) by ředitelovaly síť vyvolených zdravotnických zařízení, která by právní subjektivitu neměla. V takové síti by ovšem byl jen značně omezený prostor pro poskytovatele – fyzické osoby a obchodní společnosti - existující v současné době, kteří by svou dosud samozřejmou právní subjektivitu ztratili. Věta (poslední odstavec na str. 4), že nová právní úprava nebude vylučovat z poskytování zdravotní péče jako veřejné služby právnické a fyzické osoby není v ostatním textu nijak přesvědčivě podložena.

 

q       Podle B.1. by měla vzniknout „síť veřejných zdravotnických zařízení“. Ale z textu jinak neplyne, že by se to mělo stát na základě výběrových řízení, popřípadě působením regulovaného trhu, ale naopak direktivním způsobem – administrativními opatřeními ze strany státu, krajů nebo obcí. To podle našeho názoru nejen že neodpovídá obecným principům demokratické společnosti, ale je to v rozporu se zákonem o zadávání veřejných zakázek. Byl k připomínkám přizván i Úřad pro hospodářskou soutěž ? Pokud ne, rozhodně doporučujeme, aby se tak stalo.

 

q       V záměru zákona o zdravotnickém zařízení je odděleno „provozování zdravotnického zařízení“ od „zdravotnického zařízení v hmotném slova smyslu“, což znamená, že provozovatelem zdravotnického zařízení a vlastníkem zdravotnického zařízení nemusí být totožný subjekt. Dopad na současné soukromé poskytovatele je zjevný: nemusí dojít k vyvlastnění (zpětnému vykoupení) privátních zařízení, lze jim však neposkytnout právo k provozování nastavením podmínek pro ziskové subjekty nepřijatelných. Provozovatelem soukromého zařízení by se tak teoreticky mohla stát „veřejná zdravotnická organizace“.

 

q       Zákon otevírá cestu k tomu, aby se „veřejnou zdravotnickou organizací“ mohly stát prakticky jen současné fakultní nemocnice a dále velké nemocnice delimitované v roce 2002 na kraje; byla by to pro stát a kraje tak další možnost vytvářet (asi jinak nazývané) ústavy národního zdraví a vrátit se k socialistickému způsobu řízení a organizace zdravotnictví. Existující poskytovatelé zdravotní péče - fyzické nebo právnické osoby - kteří svůj majetek nabyli vlastní podnikatelskou pílí a mnoholetým odříkáním při splácení dluhů, by byli na základě tohoto zákona přinuceni (pokud by chtěli poskytovat zdravotní péči hrazenou veřejným pojištěním) „propůjčit“ svůj majetek k neziskovým účelům a pravděpodobně si „nadělit“ i tarifní mzdy.

 

q       Návrh zákona je neslučitelný s principem žádoucí plurality v oblasti zdravotního pojištění a v tomto smyslu by zásadním způsobem ovlivnil další možnosti transformace zdravotnictví. I to vede k domněnce, že předkladatelé návrhu tohoto zákona chtějí nasměrovat další vývoj zdravotnického systému výhradně „veřejným“ směrem. Tak zvané „veřejné zdravotnické organizace“ by byly prostředkem k dosažení tohoto cíle.

 

q       Jsme přesvědčeni, že v současné době existující formy majetkoprávních vztahů dané obchodním zákoníkem jsou dostatečné i pro oblast zdravotnictví a varujeme před zaváděním takových forem vlastnictví, které mohou vést k ekonomickému protekcionalismu a narušit přirozeně se rozvíjející řízený trh služeb v oblasti zdravotnictví.

 

q       Jsme přesvědčeni, by přijetí zásad obsažených v návrhu zákona o zdravotnickém zařízení vedlo k dalšímu prohlubování ekonomické krize ve zdravotnictví, které by bylo přímým důsledkem hospodaření těchto monopolních „veřejných zdravotnických organizací“, sotva schopných se ubránit protekcionalismu a korupci (viz místo České republiky v celosvětovém žebříčku států podle míry korupce !). Nemožnost dosahování zisku (respektive nemožnost jeho translokace do mezd) a naproti tomu daňové úlevy a jiná zvýhodnění by vedly k ochabnutí zájmu managementu těchto neziskových organizací na způsobech efektivního řízení a tuto demotivaci by posilovaly direktivní zásahy státní a krajské byrokracie. Byrokratické formy řízení, relativně nižší platy (v návrhu zákona je u těchto organizací tarifní systém mezd) a „jistota přílivu finančních prostředků“ jsou ideální půdou pro vytvoření korupčního prostředí při nakládání s investičními i provozními prostředky. Tarifní systém mezd a spádovost bez významnější možnosti výběru poskytovatele péče vede vždy k vzestupu „mimotarifních příjmů“ zdravotnických pracovníků – tedy k úplatkářství. Návrh zákona i tím zakládá návrat k etickým a ekonomickým nešvarům socialistického zdravotnictví.

 

q       Do návrhu zákona o zdravotnickém zařízení je dále začleněn nelogický systém kontroly využívání finančních prostředků. Tuto kontrolu mají provádět především byrokratické orgány státu a krajů (přímo nebo prostřednictvím správních a dozorčích rad), nikoli (anebo v měřítku, které není přesněji definováno) zdravotní pojišťovny. To je zřejmě v souladu se záměrem „návrhu koncepce péče o zdraví v letech 2004 – 2009“ tedy financování zdravotnictví prostřednictvím tzv. „globálních rozpočtů“. Tento způsob financování staví pojišťovny do role pasivního rozdělovatele finančních prostředků. Zaměstnanecké a rezortní pojišťovny by pak byly zbytečné a VZP by se snadno mohla stát nějakou Centrálou nebo Správou zdravotního pojištění, řízenou státní byrokracií.

 

Rada Sdružení ambulantních specialistů ČR ze všech uvedených důvodů považuje předložený Návrh věcného záměru zákona o zdravotnických zařízeních za nepřijatelný a je přesvědčena, že české zákonné normy, včetně připravovaného zákona o zdravotnickém zařízení mají obsahovat následující demokratické zásady:

 

Ø      Zásadu rovnoprávného postavení poskytovatelů zdravotní péče v přístupu k finančním prostředkům veřejného zdravotního pojištění, státního a veřejných rozpočtů, a to na základě objektivně uskutečněných výběrových řízení podle zákona o zadávání veřejných zakázek.

 

Ø      Zásadu rovnoprávného postavení poskytovatelů zdravotní péče při získávání smluv se zdravotními pojišťovnami. V důvodové zprávě obsažené prohlášení o rovnoprávné postavení poskytovatelů považuje Rada SAS za proklamativní a neodpovídající faktickému záměru tohoto návrhu zákona.

 

Ø      Zásadu neupřednostňování majetku ve vlastnictví státu, krajů nebo obcí a poskytovatelů zřizovaných státem, popřípadě organizacemi s majoritním vlastnictvím státu, krajů nebo obcí.

 

Ø      Zásadu stejného zdanění bez ohledu na formu existence poskytovatele zdravotní péče.

 

Ø      Zásadu regulovaného trhu při vytváření sítě poskytovatelů specializovaných ambulantních služeb, včetně eliminace rizika výběru lukrativních pojištěnců a lukrativních poskytovatelů.

 

Ø      Zásadu přímého poskytování všeobecných i specializovaných ambulantních služeb pouze lékaři, kteří splňují podmínky pro poskytování zdravotní péče bez dohledu na základě zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnických povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.

 

Ø      Zásadu povšechné privatizace všeobecné (která je jen jedním druhem specializace) a specializované ambulantní péče. Zákon o zdravotnických zařízeních musí ambulantním zařízením věnovat náležitou pozornost – vzhledem k tomu, že ekonomicky i odborně zdravotnicky je nejracionálnější poskytovat maximum zdravotní péče právě ambulantně a že občan-pacient v ní prožívá průměrně kolem 80% své anamnézy, musí být tato pozornost minimálně stejná jako u ústavních zařízení. Je třeba formulovat postavení praktických lékařů, ambulantních specialistů, dispenzarizaci chronicky nemocných, územní dostupnost (nikoliv rajonizaci) zdravotnických služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění.

 

Ø      Je nutné – nejen ze zřejmých ekonomických důvodů – jasně formulovat jakou jinou než lůžkovou péči je možné poskytovat v ústavních (nemocničních) zdravotnických zařízeních. Mají to být 1) pohotovostní ambulance, 2) příjmové ambulance, 3) ambulantní kontroly pro určité období po propuštění pacienta např. po operacích (také k zajištění právní odpovědnosti příslušného zařízení za pooperační stav pacienta); tyto služby by případně mohly poskytovat příjmové ambulance, 4) superspecializované a superkonziliární ambulance (např. pro Fabryho, Wilsonovu nemoc, pro poruchy příjmu potravy nebo pro provádění neběžných diagnostických a terapeutických výkonů). Jiné – běžné – ambulantní služby nemocnic jsou přijatelné jen v oblastech, kde nejsou zajištěny standardním způsobem.

 

Ø      Zákon by měl vytvořit předpoklady k racionální přestavbě sítě nemocničních služeb jejich soustředěním do personálně a technicky velmi dobře vybavených nemocnic a zachováním a posílením ambulantních služeb, které by kompenzovaly případnou horší dopravní dostupnost (která ostatně pro urgentní případy sotva je někde pod 30 minut). Ambulantní zařízení resp. služby tedy nepatří fyzicky do nemocnic a není logický důvod, aby tam patřily formálně.

 

Ø      Pro racionální distribuci zdravotní péče občanům je nutné uvažovat nejen síť zařízení, ale právě síť služeb se zohledněním specifik jednotlivých zařízení.

 

Ø      O právo poskytovat zdravotní služby se může ucházet každý lékař nebo zdravotnické zařízení, splňující příslušné kvalifikační požadavky a získat je může toliko řádným výběrovým řízením, nikoliv direktivním rozhodnutím státního nebo správního (samosprávního) orgánu. Zdravotní péči a její dostupnost ohrožuje v současné době hlavně její podfinancování (ať už je důsledkem nedostatku nebo alokací), což není řešitelné právní úpravou na úrovni zdravotnických zařízení (ani kdyby jim vyrovnané hospodaření nařizoval zákon).

 

 

Z pověření Rady Sdružení ambulantních specialistů ČR

 

 

MUDr. Pavel Tautermann

předseda SAS ČR