Připomínky našeho Sdružení k poslední verzi návrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění

Připomínky našeho Sdružení k poslední verzi návrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění, kterou jsme získali z webové stránky ministerstva zdravotnictví www.mzcr.cz.

§ 1 (1) - práva a povinnosti … fyzických a právnických osob při provádění zdravotního pojištění nejsou ujasněna v tomto § ani v dalším textu.

§ 2 (2)b,c - zdravotní pojišťovny i zdravotnická zařízení se liší ještě zakladatelským resp. zřizovatelským charakterem a zákon by se s tím měl vyrovnávat.

§ 6 (1) b - neměl by se zde výslovně uvádět Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, který zahrnuje všechnu zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění ?
Proč bylo vypuštěno právo pojištěnce (které by měl mít i zaměstnavatel) na informace o příslušné zdravotní pojišťovně, uvedené v písmenu "e" verze 21.04.00 ? Protože se předpokládá volný přístup ke zdravotně pojistným plánům a výročním zprávám jako k veřejným listinám ?

§ 7 (2) - v takovém případě vždy budou pojištěnci, kteří o změnu nepožádají. Ti z pojištění vypadnou ? Neměly by se případy úpadku pojišťovny řešit nucenou fúzí s jinou pojišťovnou a automatickým sloučením registrů pojištěnců ?

§ 9 - je celý pouze deklarativní, protože nestanoví účinné sankce. Pokuta do 500 Kč za porušení povinnosti podle písmene d), h) a i) (stejně jako podle § 27 (3), jejíž vymahatelnost je nejistá, je sotva sankcí účinnou. Přitom mnohem potřebnější je dodržování povinností podle písmen a), b), c), případně i e) a odstavce (2). Uložení povinnosti, jejíž nedodržení nebo porušení není postižitelné, je mrtvým ustanovením. Ukládat stanovené sankce by však neměl ani lékař, ani pojišťovna, ale orgán státní a správní moci.
Poplatek 100 Kč za ztrátu či poškození průkazu pojištěnce (písmeno "m") se má zaplatit i v nezaviněném případě ? (krádež, živelná pohroma).

§ 10 - rozsah hrazené péče je určen Seznamem zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, který je sice přílohovou vyhláškou, ale měl by zde být zmíněn výslovně.

§ 11 (1) a) - patří sem i domácí péče,
i ) - proti verzi 21.04.00 byly vypuštěny odborné dětské léčebny a ponechány ozdravovny. Nemá to být právě naopak ?

§ 13 (1) - formulace "po vyčerpání všech možností" není šťastná; na vyčerpání všech možností nemusí být čas. Základní ideu odst. (4) varianty 1 z verze 21.04.00 považujeme za lepší řešení pro tyto vyjímečné a ojedinělé případy.
(2) - revizní lékař by v těchto případech neměl být jedinou a poslední instancí. Nezávislá expertní komise či konzilium by takovou pravomoc vykonávala užitečněji.

§ 15 (1) - zde je třeba výslovně uvést výkony homeopatické, protože nejde jen o homeopatické "léky", na které se vztahuje písmeno "i" tohoto odstavce, ale i o homeopatické "diagnostické" výkony, které jsou neméně (i více) nákladné. Totéž platí o výkonech s přístroji EAV. Vůbec by asi bylo vhodnější jiné než taxativní vymezení, např. nutnost schválení s konstatováním prokázaného léčivého účinku komisí složenou ze zástupců MZd, ČLK a odborné společnosti.
Patří sem zřejmě také léčebné a rehabilitační výkony v případech sebepoškození riskantními a nebezpečnými sporty a podobnými činnostmi.

§ 16 (2) - v první větě je třeba doplnit za slovo "zdravotní" ještě "a administrativni", protože právě ty jsou orgány a institucemi vyžadovány nejčastěji, jsou časově i náročnější než zdravotní výkony a jejich proplácení je odmítáno s tím, že nejde o zdravotní výkon.

§ 21 (1) - zavádí gate-keeping, který není v souladu s principem svobodné volby a s ústavním pořádkem České republiky. Je známo, že bez doporučení praktického registrujícího lékaře vyhledává ambulantního specialistu jen cca 5 - 8% pojištěnců. Věc by lépe řešila sankcionovatelná povinnost odborného lékaře informovat praktického lékaře a informace od něho vyžadovat. Duplicitu by podstatně omezil průkaz pojištěnce po vzoru osvědčené a nenákladné diabetické legitimace, do které by odborník návštěvu pojištěnce stručně parafoval kódem své odbornosti, prvním pětičíslím IČZ a datem.
(2) - právo takového doporučení musí mít i ošetřující lékař, který není registrujícím. Sotva by bylo účelné a ekonomické, aby ošetřující specialista dlouhodobě pečující o pacienta ho musel k doporučení potřebných dalších vyšetření posílat k praktikovi, který by ani neměl radost z nárůstu jím indukované péče.

§ 22 (1) a) - domácí péči by měl mít možnost doporučit i ošetřující neregistrující lékař. Užitečné by to bylo zejména v psychiatrii, které je zatím možnost ordinovat takovou péči odepřena (návrh koncepce psychiatrické domácí péče předalo profesní sdružení ambulantních psychiatrů ministerstvu zdravotnictví již v roce 1992).

§ 23 (1) - ambulantní péče v nemocnicích, odborných léčebných ústavech a léčebnách by zásadně měla být poskytována jen ve vymezených případech. Zařízení poskytující primárně lůžkovou péči by měla mít pouze ambulanci žurnální, příjmovou, propouštěcí (s časovým omezením) a vázanou na specializovaný komplement. V tomto posledním případě by měla pracovat za stejných podmínek jako specializované ambulance terénní, tj. na základě jmenovitého, osobního smluvního vztahu.

§ 24 (1) - doporučit ústavní péči musí mít možnost i ošetřující neregistrující lékař !
(3) - odmítnutí přijetí pojištěnce do ústavní péče musí být vymezeno přesnějšími pravidly. Dosavadní znění odstavce (3) umožňuje nemocnici opakovaně odmítat přijetí s odůvodněním, že nejde o akutní ohrožení života nebo vážné ohrožení zdraví bez ohledu na to, že průtahy zhoršují pacientovu kvalitu života (termín ve světě běžný a respektovaný, u nás však dosud nezdomácnělý) a zdraví a život konečně přece ohrožující. Může tomu tak být např. v případech pacientů sociálně dificilních a v případech značně nákladných léčeb.
V tomto § by měla být aspoň zmínka o nucených nedobrovolných hospitalizacích, které zdaleka nejsou nezbytné jen při infekčních nemocích. Vlastní řešení, jehož náležitá právní úprava v České republice chybí, patří ovšem do zákona o zdravotní péči, odkaz by však byl užitečný.

§ 27 (3) - v první větě je nutno místo samotné spojky "a" použít spojku "nebo" resp. "a/nebo", protože pojištěnec může hrubým způsobem porušovat domácí řád (vhodnější by asi byl termín "řád oddělení" apod.) a vůbec neodmítat spolupráci, nebo neporušovat řád a spolupráci odmítat.
(4) - propouštěcí zprávu musí dostat i odesílající ošetřující lékař - to snad ani není třeba zdůvodňovat.
(6) - ustanovení důsledně neřeší otázku tak vzniklých nákladů - přitom jde o právo pojištěnce.

§ 30 (2) e) - tato diagnostika by se měla provádět jen z medicinské indikace a to i tehdy, kdy o ni žádá pojištěnec. Lékař musí mít možnost odmítnout takovou žádost pojištěnce, když je motivována např. fobií či úzkostnou poruchou (a doporučí v takovém případě indikovaný léčebný postup). Uvedené znění dovoluje pacientovi vyžadovat toto nákladné vyšetření zbytečně opakovaně.

§ 31 (2,3) - je to logické ustanovení, s jehož principem by však měla být v souladu i příslušná znění v §§ 21, 22, 24, 27.

§ 32 - stále rostoucí náklady na lázeňskou péči velmi často neodpovídají skutečnému zdravotnímu prospěchu jí způsobenému. Z veřejného zdravotního pojištění by se tato péče - komplexní i příspěvková - měla hradit jen z užitím kriterií mnohem přísnějších, než podle kterých se tak děje dosud.

§ 33 - viz připomínku k § 11 (1) i). Péče v ozdravovnách se z veřejného zdravotního pojištění hradit nemá.

§ 34 - doporučujeme přihlédnout k závěrům jednání pracovní skupiny dne 15.5.2000 na odboru léčebné péče ÚZP VZP Praha k otázkám indikace zdravotních transportů a její praktické realizace a hrazení dopravy zdravotnického pracovníka, který není členem posádky (budou pravděpodobně zmíněny v připomínkách VZP).

§ 42 (1) - způsoby úhrady se samozřejmě stanoví v rámcových smlouvách (které jsou pojednány v § 55, nikoliv 54), ale
(2) - výše a podmínky zdravotní péče jsou věcí dohodování mezi smluvními stranami - tj. zástupci zdravotních pojišťoven a zástupci poskytovatelů - smluvních zdravotnických zařízení. Ministerstvo není smluvní stranou a nemůže smluvním stranám nic stanovovat, může pouze jejich dohodu přezkoumat z hlediska zákonného a veřejného zájmu (kterým sotva může být něco jiného než nerozkolísání systému). Je-li dohoda z tohoto hlediska nezávadná, přísluší ministerstvu ji vyhlásit. Dosavadní zkušenosti z dohodovacího řízení podle § 17 (5) zákona 48/1997 Sb. ovšem odůvodňují další konkretizování, upřesňování a ujasňování dohodovacího řízení, rozhodně však ne jeho nahrazení státně dirigistickým aktem. Znění tohoto odstavce je zavádějící a nepřijatelné.

§ 43 (1) na rozdíl od znění analogického § 45 verze 21.04.00 označuje kategorizační komise jako poradní orgán ministerstva, v dalších §§ se jim však udělují pravomoci a úkoly značně širší, které by spíše příslušely pracovním komisím vytvářeným přímo dohodovacím řízením, jak je tomu dosud.
§ 44 - kdo všechno by předkládal návrhy kategorizační komisi pro Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami ? Zmocnitelé jejích členů ?
§ 45 opět vrací dohodovací řízení k seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, které verze 21.04.00 rušila, pojednává je však povrchně až ledabyle. Tento § vyžaduje mnohem podrobnější a přesnější zpracování, také co se týče vztahu kategorizační komise a dohodovacího řízení. Jednací řád dohodovacího řízení by měl být zmíněn přímo v zákoně (jako je tomu u kategorizačních komisí), protože v praxi se často namítá - právem i neprávem - že postup jednání dohodovacího řízení nemá zákonný podklad.
§ 46 - je pravděpodobně zbytečný a stačila by zřejmě věta v posledním odstavci § předchozího. Není také užitečné trvat na dosavadní konstrukci, např. na odděleném uvádění časů, které v sazebnících zkušenějších zemí bývají zakalkulovány. Je třeba počítat s postupným vývojem kalkulačních a definičních konstrukcí.
§ 47 - v zásadě platí co uvedeno k §§ 43 a 44. Navíc tato komise zcela nahrazuje dohodovací řízení.
§ 49 - totéž co k § 46. §§ 47, 48 49 by ostatně mohly být sloučeny v jeden.
§ 50 - platí co uvedeno výše. Kromě toho je zřejmým nedopatřením, že členem komise není zástupce Sdružení smluvních lékařů - ambulantních specialistů.
§ 52 - dtto co k § 50.
§ 54 - dohodovací řízení podle tohoto § by bylo spíše kategorizační komisí. § je odbyt stejně jako § 45. Zase "výše hodnoty bodu", ačkoliv zcela stačí "hodnota bodu". Proč je právě 8 a 8 zástupců? Jak se určí zástupci poskytovatelů? Těch může být méně nebo více, event. podle segmentů. Jak se dohodne jednací řád, aby měl závazný zákonný podklad? Proč se trvá na nesmyslném svolávání předem známých 17 účastníků (menší počet, než je v některých kategorizačních komisích) inzerátem v novinách ? (to by se asi musela vyhlásit zákonná povinnost číst noviny - ostatně které? Nebo by to bylo ve všem, co v ČR vychází? Doporučené dopisy by byly lacinější a jistější) a na oznamování do 60 dnů ministerstvu, jehož zástupce je účastníkem ? Jinak viz co k § 42.

§ 55 - připomínka z 3.5.2000 (ve verzi 21.04.00 § 56) platí stále:
(3) - odstavec je zbytečný, řešeno už jinde.
(4) - rámcová smlouva jako smlouva kolektivní by měla být součástí individuální smlouvy. Každá poskytovatelská skupina musí mít svoji rámcovou smlouvu.
(5-7, 9) - dohodovací řízení k rámcovým smlouvám musí být v zákoně instituováno jako každé jiné dohodovací řízení, nemůže přece jen tak vyplynout z kontextu.
(10) - rámcová smlouva je sice smlouvou specifickou, veřejnoprávní a založenou tímto zákonem, nicméně stále smlouvou a musí se v ní především uvést mezi jakými účastníky smluvního vztahu se uzavírá.
e) - podmínky mohou být stanoveny pouze tímto zákonem.
i) - je třeba upřesnit nebo odkázat na takové upřesnění na jiném místě zákona, protože skutečná informační symetrie, dosud neexistující, je pro stabilitu a funkčnost systému zcela nezbytná.
j) - sem zcela nezbytně patří uvedení kvalifikovaných důvodů.
Celkově je tento § nevyvážený a nepříliš pečlivě formulovaný. Rámcová smlouva, která bude určující pro individuální, případně typovou smlouvu, musí být pojednána v zákoně, ze kterého vyplývá, výslovně, precisně a přehledně, včetně dohodovacího řízení o ní.

§ 56 - obecně: právo odmítnout přijetí pojištěnce do péče je skutečně jediným právem zdravotnických zařízení, které zákonu stojí za zmínku? Nemají zdravotnická zařízení i nějaká práva pozitivní ? Viz i připomínku k § 57 (1) f) ! A lékař musí mít právo odmítnout další péči pojištěnci, který hrubým způsobem porušuje léčebný řád nebo odmítá spolupráci (viz § 27) resp. porušil-li se významně vztah vzájemné důvěry. Odstavec (2) § 57 to nepokrývá dostatečně. V takovém případě má pojištěnec také právo na zajištění další péče u jiného lékaře (viz i etický kodex ČLK), jehož uplatnění by tento zákon měl řešit, patrně dalším písmenem v § 6 (1).

§ 57 (1) - prakticky všechny vyjmenované povinnosti jsou smluvními podmínkami a patří do rámcové smlouvy v upřesněnější podobě (co se rozumí stanovenou ordinační dobou, způsob protokolování poučení pojištěnce; s písmenem d) souhlasíme, ale možná není zcela v souladu s předpisy platnými v Evropské unii). Znění písmene f) je přidáním slov "nestanoví-li zákon jinak" poněkud vylepšeno, ale v definitivním znění zákona by právo zdravotnických zařízení na přímou úhradu poskytnuté nadstandardní péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění mělo být formulováno výslovně, zřejmě v § 56. Naproti tomu velmi kladně hodnotíme nynější znění písmene g).
(2) - viz připomínku k § 56.
(3) - spádové území je pojmem nejasným a sporným, do vyřešení dalším jednáním a případně uzákoněním do tohoto zákona nepatří.

§ 58 (6) - informována mají být všechna smluvní zdravotnická zařízení.
(7) - informace se mají vyměňovat i se smluvními zdravotnickými zařízeními.

§ 60 (3) - výraz "ekonomicky nejméně náročným způsobem" je nešťastný; je třeba jej vypustit nebo nahradit slovy "ekonomicky optimálním způsobem" a pod.
c) - nepřijatelná druhá věta tohoto odstavce ve verzi 21.04.00 byla sice vypuštěna, ale s vynecháním patrně redundantní formulace o "dostupných poznatcích lékařské vědy" znovu zařazena jako dokonce samostatný odstavec (9). Jsme zásadně pro přísné a důsledné uplatňování principů účelné, hospodárné léčby respektující doporučené postupy, pokud existují, kriteria pro posuzování a způsoby postihu však nesmí stanovovat a definitivně provádět pouze samotná zdravotní pojišťovna svými revizními orgány. Lékař musí vždy právo a možnost svůj léčebný postup zdůvodnit a obhájit před nezávislým expertním orgánem (jako je tomu ve státech s nepřerušenou civilizační kontinuitou) a toto právo a tato možnost má být v tomto zákoně výslovně formulována. Je rovněž třeba v zákoně konstatovat, že revizní lékař se svými rozhodnutími spoluzodpovědně podílí na diagnostickém a léčebném procesu.
(4) - bude nutné podrobnější upřesnění (např. v dokumentaci mohou být neoddělitelná důvěrná sdělení pacienta, záznamy a sdělení druhých osob nebo o nich, které nedaly souhlas s dalším sdělením komukoliv).
(5) - vypustit slovo "především".

§ 62 - je zbytečný, věc je řešena jinak, především smluvně.

§ 63 (2) - to je spíše kontrola zdravotnického zařízení než pojišťovny.

§§ 64 a 65 - nejsme si jisti, že navržené řešení stálými komisemi, jejichž ustavení a sestavení je stejně nejasné jako u komisí kategorizačních, je předvídatelně lepší než dosavadní způsob. Považujeme za vhodnější další kultivaci platné Dohody o řešení sporů mezi smluvními zdravotnickými zařízeními a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou smírčím řízením a její rozšíření na všechny zdravotní pojišťovny, s ponecháním práva vybrat si zástupce ze signatářů. Dvoustupňovost je výhodná, naopak kompetence krajského úřadu a Svazu nevhodné. Stejně bude poslední instancí soud.

§ 66 (1,2,3) - je v zásadě plně na místě, pojmy "účelně a hospodárně" a "míra nutná v zájmu pojištěnce k dosažení cíle léčby" však nejsou bez rozvedení a dalšího objasnění dost jednoznačné.
(4) - je také vysoce žádoucí, ale na rozdíl od předchozích odstavců bez sankcí jen deklarativní (viz připomínku k § 9).

(Vypuštění §§ 71 až 78 verze 21.04.00 o síti a výběrových řízeních pokládáme vzhledem k současnému stavu sítě a systému a předpokládané podobě rámcové smlouvy platící do roku 2004 za správné a stabilizující, síť však posléze bude muset být v podstatných rysech určena zákonem. Kdyby tomu tak nebylo, patrně by nic nebránilo svévoli zdravotních pojišťoven).

§ 87 - viz připomínku k § 9. Mělo by se také uvážit pokutování zdravotnického zařízení primární, specializované i ústavní péče za nedodržení povinnosti informovat náležitě další zdravotnické zařízení podílející se na péči o pojištěnce a zařízení ústavní zdravotní péče za porušení povinnosti dané § 57 (1) g).

************************************************************************
Celkově však považujeme i tuto poslední verzi za neuspokojující, protože přes některé kladné a účelné prvky je nevyvážená, postrádá jasnou koncepci základního zákona spoluurčujícího poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a přístup k jejím úhradám. Není z ní patrné sjednocující společenské zadání ani vědomí pramene práva. I nadále soudíme, že v této podobě je návrh stále nepřijatelný a že spolupráce sepisovatelů návrhu s profesními občanskými sdruženími, kterou jim ukládá § 10 (1) c) zákona č. 20/1966 Sb. ve znění zákona č. 167/1998 Sb. by se neměla omezovat na pouhé předkládání k připomínkám, ale na tvorbu samu.

MUDr. Pavel Tautermann
předseda SSL ZP ČR