Předběžná dohoda o úhradě specializované ambulantní zdravotní péče
|
Předběžná dohoda o úhradě specializované ambulantní zdravotní péče poskytované v ambulantních zdravotnických zařízeních ve II.pololetí roku 2000. Tato zdravotní péče bude ve 3. a ve 4. čtvrtletí 2000 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., v platném znění, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, takto: a) úhradou za poskytnuté zdravotní výkony v hodnotě bodu 0,85 Kč/bod
do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den, kdy výše úhrady
bude činit maximálně 100 % porovnávacího objemu úhrady
Porovnávací objem úhrady daného zdravotnického zařízení bude roven součinu
objemu úhrady danému zdravotnickému zařízení v odpovídajícím čtvrtletí
roku 1998 a koeficientu změny počtu ošetřených pojištěnců příslušné zdravotní
pojišťovny, přičemž koeficient změny počtu ošetřených pojištěnců ZP v
daném zařízení je stanoven jako podíl počtu unikátních pojištěnců ZP ošetřených
daným zdravotnickým zařízením v 1. čtvrtletí 2000 ku počtu unikátních
pojištěnců ZP ošetřených daným zdravotnickým zařízením v 1. čtvrtletí
1999. Pokud zdravotnické zařízení ošetří ve 3. respektive ve 4. čtvrtletí
2000 minimálně stejný počet pojištěnců jako v příslušném čtvrtletí roku
1998, nebude maximální úhrada v příslušném období roku 2000 nižší než
celková úhrada v příslušném období roku 1998 daného zdravotnického zařízení.
Takto stanovený porovnávací objem úhrady může být na základě dohody mezi
zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením nahrazen porovnávacím
objemem vztaženým na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v příslušném
čtvrtletí roku 1998. V návrhu smluvního ujednání je zdravotní pojišťovna povinna uvést obě varianty, ze kterých si zdravotnické zařízení vybere.
1. Pokud celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky - vyjma léků a PZT schválených revizními lékaři nad objem referenčního období - a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801-805, 809, 812-823) převýší o více než 10 % celostátní průměr na jednoho ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti a druhu zdravotnického zařízení (z hlediska spektra nasmlouvaných výkonů) se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období a zároveň převýší o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj buď úhradu za zdravotní výkony nebo za předepsaná léčiva a PZT nebo za vyžádanou péči v odb. 222, 801-805, 809, 812-823), může zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení regulační srážku ve výši 25 % z příslušného překročení, a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny. Údaje o celostátním průměru vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí, pokud má zdravotní pojišťovna k dispozici statisticky dostatečný počet případů. V opačném případě může zdravotní pojišťovna použít průměr oznámený VZP, jestliže tento existuje. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient vyplývající ze zákona, tj. z limitu času nositele výkonů 12 hodin na kalendářní den. 2. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrnou úhrada na jednoho ošetřeného
pojištěnce za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky kromě
léků a PTZ schválených revizními lékaři v příslušném čtvrtletí roku 2000
o více než 10 % vyšší než průměr tohoto zdravotnického zařízení dosažený
v referenčním období roku 1999, může zdravotní pojišťovna po projednání
se zdravotnickým zařízením uplatnit regulační srážku ve výši odpovídající
Regulační mechanismy uvedené pod bodem 1 a 2 se uplatňují nezávisle na sobě. Zdravotní pojišťovny nebudou uplatňovat regulaci dle bodu 2, pokud celkové náklady za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky v daném čtvrtletí nepřevýší plánované náklady za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky na dané čtvrtletí stanovené zdravotně pojistným plánem příslušné zdravotní pojišťovny.
Tato zdravotní péče bude v 3. a ve 4. čtvrtletí roku 2000 hrazena podle
smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a ambulantním zdravotnickým
zařízením podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou
se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, úhradou za poskytnuté
zdravotní výkony, kdy hodnota bodu je stanovena ve výši 1,00 Kč do limitu
času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den. Podmínky úhrady: 1. Pokud celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky - vyjma léků a PZT schválených revizními lékaři nad objem referenčního období - a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801-805, 809, 812-823) převýší o více než 10 % celostátní průměr na jednoho ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti a druhu zdravotnického zařízení (z hlediska spektra nasmlouvaných výkonů) se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období a zároveň převýší o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj buď úhradu za zdravotní výkony nebo za předepsaná léčiva a PZT nebo za vyžádanou péči v odb. 222, 801-805, 809, 812-823), může zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení regulační srážku ve výši 25 % z příslušného překročení, a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny. Údaje o celostátním průměru vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí, pokud má zdravotní pojišťovna k dispozici statisticky dostatečný počet případů. V opačném případě může zdravotní pojišťovna použít průměr oznámený VZP, jestliže tento existuje. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient vyplývající ze zákona, tj. z limitu času nositele výkonů 12 hodin na kalendářní den. 2. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrnou úhrada na jednoho ošetřeného
pojištěnce za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky kromě
léků a PTZ schválených revizními lékaři v příslušném čtvrtletí roku 2000
o více než 10 % vyšší než průměr tohoto zdravotnického zařízení dosažený
v referenčním období roku 1999, může zdravotní pojišťovna po projednání
se zdravotnickým zařízením uplatnit regulační srážku ve výši odpovídající
Regulační mechanismy uvedené pod bodem 1 a 2 se uplatňují nezávisle na sobě. Zdravotní pojišťovny nebudou uplatňovat regulaci dle bodu 2, pokud celkové náklady za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky v daném čtvrtletí nepřevýší plánované náklady za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky na dané čtvrtletí stanovené zdravotně pojistným plánem příslušné zdravotní pojišťovny.
|