Odvolání proti regulační srážce OZP

Vážené kolegyně, kolegové - ambulantní specialisté,

 

v těchto dnech řada z nás dostala oznámení o uplatnění regulací, většinou od pojišťovny 207. V dopise obecného charakteru není žádný výpočet, není to účetní doklad, nelze provést kontrolu, zda jejich tvrzení jsou správná a pochopit, jak pojišťovna dospěla právě k této v dopise uvedené pokutě.

Srážka je z platby za l. pololetí 2004 a krátí příjmy, které většina z nás již ke konci daňového období zdanila.

Tento postup nemůžeme přijmout. Ústavní stížnost za zrušení odst. 14 § 17 zákona č. 48/1997 Sb. je sice už podána, ale rozhodně doporučujeme všem postiženým, aby se proti uplatnění srážky pojišťovnou 207 (a dalších, které tak učiní) odvolali. Požadujte přesnou kalkulaci uplatněné pokuty, které pojišťovny říkají regulace. Požadujte číselné sestavy, zvlášť léky, PZT, zvlášť vyžádanou péči. Nepřehlédněte v sestavách chyby, srovnávejte je se svou elektronickou dokumentací. Pokud najdete nesrovnalosti, požadujte recepty, své žádanky o vyšetření. Kontrolujte, zda do sestav regulace za vyžádanou péči byly zahrnuty skutečně jen odbornosti uvedené ve smluvních dodatcích. Kontrolujte, zda Váš počet unicitních rodných čísel byl menší nebo větší než 75.

Nejsme si jisti, že pojišťovna 207 (a další) počítala detailně sestavy každého lékaře. Nedá se vyloučit, že spoléhají na naši pasivitu, že pouze zanadáváme, ale nic nebudeme pořádně kontrolovat a oni si bez našeho protestu strhnou peníze z další faktury. Možná se jen spoléhají na to, že je jen málo těch, kteří do výpočtu vidí a jsou schopni se kvalifikovaně odvolat. Několika z nás vyhoví, aby měli klid, ostatní zaplatí. Pojišťovnám by to tak vyšlo levněji, než jednotlivě počítat každé zařízení.

Proto je třeba se odvolat proti každé i sebemenší srážce zdůvodněné § 17. Při neúspěchu odvolání po uplatnění regulace je třeba protestovat znovu a vyvolat smírčí řízení. Dalším krokem by bylo soudní vymáhání částky jako pohledávky. Právní pomoc při těchto postupech Rada SAS ČR členům SAS zajistí.

 

Uvádíme návrh (příklad) textu odvolání proti regulační srážce:

 

Titl.

OZP zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví

Do rukou ředitelky, MUDr. Ludmily Plškové

 

Věc: regulační srážka za l. pololetí, č.j…………………….

 

Vážená paní ředitelko,

obdržel/ a/ jsem Vaše rozhodnutí o uplatnění regulační srážky ve výši……….Kč za l. pololetí 2004. S tímto rozhodnutím nesouhlasím a odvolávám se proti němu z následujících důvodů:

Ve Vašem sdělení není uvedeno, jaké konkrétní meze byly překročeny. Dopis má jen obecný charakter. Informaci, že regulační srážka se týká preskripce, indukované péče, výkonů a uplatnění odst. 14 § 17, nelze považovat za vyúčtování.

Jistě souhlasíte, že veškeré výpočty musí být jasné, názorné a snadno kontrolovatelné. Musí sloužit také ke zpětné kontrole daného lékaře.

Proto žádám o zaslání číselných souborů, ze kterých byla regulace uplatněna, tedy o soubor předepsaných léků + PZT a o soubor vyžádané péče. Dále o výpočet regulace dle odst 2.1 smluvního dodatku, výpočet regulace dle celostátních čísel dle 2.2 smluvního dodatku, počet unicitních rodných čísel v daném a referenčním období.

Ve svém dopise se odvoláváte na podrobnou odbornou analýzu mnou vyúčtované zdravotní péče, kterou provedli Vaši specialisté. Tuto analýzu však nesdělujete. Žádám o ni, abych na ni mohl/a/ náležitě reagovat.

Požadované sestavy a analýzu zašlete laskavě na mou e-mailovou adresu: ………………..

Nepochybujte, vážená paní ředitelko, že všichni máme zájem šetřit, ale nepoškozovat přitom své pacienty a Vaše klienty.

Předpokládám, že regulační srážku mému zařízení neuplatníte minimálně do doby, než se budu moci k požadovaným datům vyjádřit.

 

S pozdravem

 

V…………….. Podpis

 

 

 

Rada SAS ČR