Čl. 3

Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná v ambulantních zdravotnických zařízeních

 

(1) Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná v ambulantních zdravotnických zařízeních bude hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů, úhradou za poskytnuté zdravotní výkony (vč. ZUM a ZULP), kdy hodnota bodu se stanoví ve výši minimálně 1,04 Kč
do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den a s omezením maximální úhradou
v návaznosti na počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v hodnoceném čtvrtletí daným zdravotnickým zařízením v dané odbornosti.

Omezení maximální výší úhrady se nepoužije u zdravotnických zařízení (která mají úvazek resp. PKČ lékaře nebo JVŠ alespoň 0,5) smluvní odbornosti 901 – klinická psychologie, 903
– klinická logopedie, 927 – ortoptická sestra, a dále u zdravotnických zařízení jiných smluvních odborností než 901 vykazujících výkony autorské odbornosti 910 – psychoterapie uvedených v příloze č. 1. Pokud další zdravotnické zařízení jako poskytovatel převážně psychoterapeutické péče prokáže, že splňuje kriteria pro zařazení do seznamu v příloze č. 1 (alespoň 50 % vykázaných a uznaných bodů příslušné zdravotní pojišťovny v posledním celém kalendářním roce vykazovalo prostřednictvím výkonů odbornosti 910 – psychoterapie, má úvazek lékaře nasmlouvaný alespoň ve výši 1,00
a psychoterapeutickou kvalifikaci doloží osvědčením IPVZ), zdravotní pojišťovny jsou oprávněny
po uzavření příslušné smlouvy hradit takto dohodnutým způsobem péči i tomuto novému poskytovateli.

 

(2) Maximální úhrada pro zdravotnické zařízení se určí po ukončení hodnoceného čtvrtletí jako součet maximálních úhrad pro dané zdravotnické zařízení za všechny odbornosti nasmlouvané tímto zdravotnickým zařízením s příslušnou zdravotní pojišťovnou. Maximální úhrada za odbornost se určí takto:

MUo = POPzpo x (PRUHRo x Izr + PUZUMROo x Izc + PUZULPROo x Izc)

kde:

 

MUo - maximální úhrada za příslušnou odbornost

 

POPzpo - počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v hodnoceném čtvrtletí

 

PRUHRo - průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce (bez započtení ZUMů a ZULPů) příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti daným zdravotnickým zařízením, vypočtená za referenční období (referenčním obdobím se rozumí příslušné čtvrtletí roku 2003 )

 

Izr - index dopadu změn minutové režijní sazby na ceny

Hodnota tohoto indexu pro období II. pololetí 2004 činí 1,00.

 

PUZUMROo - průměrná úhrada za zvlášť účtovaný materiál na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v dané odbornosti v daném zdravotnickém zařízení v referenčním období

 

PUZULPROo - průměrná úhrada za účtovaná léčiva na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v dané odbornosti v daném zdravotnickém zařízení v referenčním období

 

Izc - index meziročních změn cen

Hodnota tohoto indexu byla pro období II. pololetí 2004 dohodnuta ve výši 1,00.

Vypočtená celková maximální úhrada se porovnává s celkovou hodnotou provedených výkonů vč. ZUM a ZULP za celé zdravotnické zařízení, a to při ceně bodu stanovené v bodu (1).

 

Unikátním pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec příslušné zdravotní pojišťovny ošetřený daným zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v příslušném čtvrtletí alespoň jedenkrát, přičemž není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastní péče nebo péče vyžádané. Pokud byl tento pojištěnec daným zařízením v dané odbornosti ošetřen v příslušném čtvrtletí vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti pouze jedenkrát.

 

Údaje o průměrných úhradách (bez započtení ZUMů a ZULPů) na jednoho ošetřeného pojištěnce v jednotlivých odbornostech a průměrných úhradách za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtovaných léčivech na jednoho unikátního pojištěnce podle odborností dosažené zdravotnickým zařízením v referenčních obdobích a počty unikátních pojištěnců ošetřených v daných odbornostech v referenčních obdobích oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením nejpozději
do 31. 7. 2004.

 

U zdravotnických zařízeních, kde oproti referenčním obdobím dojde vlivem změny nasmlouvaného rozsahu zdravotnických služeb (tj. změně spektra nasmlouvaných výkonů) v některé odbornosti k nárůstu průměrné hodnoty počtu bodů na 1 unikátního pojištěnce, resp. kde dojde
k odůvodněnému nárůstu průměrné hodnoty vykázaného ZUM a ZULP na 1 unikátního pojištěnce v dané odbornosti, zdravotní pojišťovny tuto změnu pro danou odbornost ve výši maximální úhrady zohlední.

 

V případě, že v ambulantním zdravotnickém zařízení byl v referenčním nebo hodnoceném období ošetřen v některé odbornosti statisticky nevýznamný počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, resp. že v referenčním období zdravotnické zařízení zdravotní péči v některé odbornosti péči neposkytovalo, se omezení maximální výší úhrady na tyto odbornosti nepoužije.
Za statisticky nevýznamný počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny se pro tyto účely považuje méně než 50 unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v referenčním nebo hodnoceném čtvrtletí v rámci jedné odbornosti, při nasmlouvaném úvazku lékaře resp. hodnotě poměrného kapacitního čísla (dále jen „PKČ“) větší nebo rovno 1,00.
Při nasmlouvaném úvazku lékaře menším než 1,00 resp. pokud je nasmlouvaná hodnota PKČ nižší než 1,00, se limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců přepočte příslušnou hodnotou úvazku, resp. PKČ nižší než 1,00.

 

(3) Zdravotní pojišťovny se mohou se smluvním zdravotnickým zařízením dohodnout
pro příslušné čtvrtletí na předběžné úhradě, a to v minimální výši 100 % objemu úhrady v referenčním období. Předběžné úhrady budou zdravotními pojišťovnami finančně vypořádány do 30 dnů
po vyhodnocení regulace korekčním koeficientem vycházejícím z limitu času nositele výkonů.

 

(4) Regulační opatření:

1.       Limit času nositele výkonů 12 hodin na kalendářní den.

2.       Regulace úhrad za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky (dále jen „ZP“) a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801-805, 807, 809, 812-822 (dále jen „vyjmenované odbornosti“). Zdravotní péče autorské odbornosti 823 je obsažena ve smluvní odbornosti 807.

2.1 Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrad na jednoho unikátního pojištěnce
za předepsaná léčiva a ZP (vyjma léků a ZP schválených revizními lékaři) a za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období o více než 5 % vyšší než průměr tohoto zdravotnického zařízení dosažený v referenčním období, může zdravotní pojišťovna uplatnit srážku ve výši odpovídající 25 % zvýšených výdajů za předepsaná léčiva
a ZP a za vyžádanou péči v uvedených odbornostech (nad 105 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny.

2.2 Pokud zdravotnickým zařízením dosažené průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsaná léčiva a ZP (vyjma léků a ZP schválených revizními lékaři) a za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období převýší o více než 5 % celostátní průměr na jednoho unikátního pojištěnce u lékařů dané odbornosti, se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období a zároveň převýší o více než 10 % konkrétní část zdravotní péče (tj. buď úhradu za předepsané léčivé přípravky a ZP nebo za vyžádanou péči
ve vyjmenovaných odbornostech), může zdravotní pojišťovna uplatnit vůči zdravotnickému zařízení regulační srážku ve výši 25 % z příslušného překročení, a to způsoby obsaženými
ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny.

2.3 Zdravotní pojišťovna může vůči zdravotnickému zařízení uplatnit regulaci úhrad
za předepsaná léčiva a ZP a za vyžádanou péči buď podle bodu 2.1 nebo podle bodu 2.2,
a to tu, která představuje pro zdravotnické zařízení menší regulační srážku.

2.4 Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky se výkony vyžádané péče jak v referenčním tak i v hodnoceném období ocení v odbornosti 809 hodnotou bodu 1,00 Kč a v ostatních odbornostech hodnotou bodu 0,85 Kč.

2.5 U zdravotnických zařízení, kde oproti referenčním obdobím došlo ke změně nasmlouvaného rozsahu zdravotnických služeb (změna počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčiva a ZP a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), zdravotní pojišťovny
po dohodě se zdravotnickým zařízením hodnoty průměrných úhrad dosažených daným zdravotnickým zařízením v referenčním období pro tyto účely úměrně upraví.

2.6   U zdravotnických zařízení, která v referenčním období neexistovala, se regulace úhrad
za předepsaná léčiva, ZP a vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech neuplatňuje.

3.       Údaje o průměrných hodnotách úhrad za předepsaná léčiva a ZP - vyjma léků a ZP schválených revizními lékaři a za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech vztažených na jednoho unikátního pojištěnce dosažených zdravotnickým zařízením v referenčním období a údaje
o počtech unikátních pojištěnců ošetřených v referenčním období oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením nejpozději do konce prvního měsíce hodnoceného čtvrtletí.

4.       Údaje o celostátních průměrných úhradách vztažených na jednoho unikátního pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 120 dnů po skončení příslušného čtvrtletí pokud má zdravotní pojišťovna k dispozici statisticky dostatečný počet případů. V případě nedodržení lhůty 120 dnů zdravotní pojišťovna regulaci
dle bodu 2.2 neuplatní. Pokud zdravotní pojišťovna nemá k dispozici statisticky dostatečný počet případů, bude daná věková skupina v dané odbornosti z výpočtu regulace dle bodu 2.2 vyloučena.

5.       Při posuzování nezbytnosti překročení průměrných úhrad dle výše uvedených regulačních opatření bude z důvodů zajištění efektivního poskytování zdravotní péče přihlédnuto zejména k důsledkům případného zvýšení cen léků, změn preskripce doporučeným odbornými společnostmi a změn
ve struktuře ošetřených pacientů ve vazbě na různé diagnózy a k účelnosti a hospodárnosti preskripce.

6.       Zdravotní pojišťovna může regulační srážku za předepsaná léčiva a ZP a za vyžádanou péči uplatnit maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady dané pojišťovny danému zařízení za zdravotní výkony za dané období.

7.       Pokud zdravotnické zařízení ošetřilo v referenčním nebo hodnoceném období v příslušné odbornosti statisticky nevýznamný počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, tato zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace dle bodu 2. Definice statisticky nevýznamného počtu pojištěnců je obsažena v ustanovení odst. (2).

8.       Zdravotní pojišťovny nebudou uplatňovat regulaci podle bodu 2., pokud celkové úhrady
za předepsaná léčiva a ZP - vyjma léků a ZP schválených revizními lékaři a za vyžádanou péči
ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad
na tento druh zdravotní péče na dané období vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

 

(5) Jiný způsob úhrady a regulace je možný pokud se zdravotní pojišťovna a zdravotnické zařízení na takovémto způsobu úhrady a regulace dohodnou a tento způsob nebude v rozporu s právními předpisy upravujícími veřejné zdravotní pojištění.

 

(6) Zdravotní péče provedená AZZ na vyžádání lůžkového zdravotnického zařízení
pro hospitalizovaného pacienta, nebude uhrazena ze strany pojišťoven, ale provádějící ZZ úhradu
za tuto péči bude požadovat od žádajícího ZZ.

Příloha č. 1

Seznam ambulantních zdravotnických zařízení poskytujících převážně

psychoterapeutickou péči (bez odbornosti 901)

 

IČ IČZ Odbornost Název zdravotnického zařízení Sídlo

01225000 49626337 305, 306 Pedopsychiatr. a psychiatr. amb. MUDr. Růžičková Praha 1

01255000 48536482 305 Střed. psychoter.služeb Břehová s.r.o. Praha 1

02216000 60436514 305 Psychiatrická ordinace MUDr. Singer Praha 2

03162000 60437715 305, 306 Odborný lékař psychiatr MUDr. Kopřivová Praha 3

03220000 62935356 305 Psychiatrická ordinace MUDr. Vimr Praha 3

04114000 48549151 305 Denní psychoterapeutické sanatorium Praha 4

04415000 48585386 305, 308 ESET – psychoter. a psychosom. klin. s.r.o. Praha 4

05374000 63110113 305, 306 Psychiatrie, dětská psychiatrie MUDr. Vrbová Praha 5

06100000 49371461 305, 306 Odb. amb. pro psychosom. med. a psychiatrii MUDr. Macek Praha 6

06229000 49628038 305 Psychiatr psychoterapeut MUDr. Kodišová Praha 6

08140000 45701822 305 FOKUS Praha Praha 8

09375000 69775079 305 Psychiatrie a psychoan. psychoterapie MUDr. Dejdar Praha 9

10096000 48137995 305 Psychiatrie MUDr. Tůma Praha 10

10415000 60163577 305 Soukromá psychiatr. ord. MUDr. Jelínková Praha 10

42232000 41197518 305 Ord. psych. a sanatorium MUDr. Kalina Karlovy Vary

54429000 46739467 305, 309 MUDr. Chvála Liberec

60071000 15060951 305 MUDr. Radosová – psychiatr. amb. Havl. Brod

61220000 49332171 305 MUDr. Pavlová Helena Hradec Král.

69034004 00195201 305 Sdružení O a L – RIAPS Trutnov

72218000 48510408 305 MUDr. Berka Jiří Brno

72857000 65268300 305 MUDr. Lemanová Hana Brno

72996229 62160168 305 MUDr. Klimpl Petr, CSc. Brno

91894000 65477219 305 Psychiatrická ambulance MUDr. Krabec Mor.Ostrava

20580000 68403968 305, 309 MUDr. Křížková Dagmar Benešov

25561000 68400438 305 MUDr. Holub Mělník

????????? 24311000 305 MUDr. Doležal Kutná Hora

 

 

Čl. 4

Hemodialyzační péče poskytovaná ambulantními zdravotnickými zařízeními

 

(1) Tato zdravotní péče bude hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou
a ambulantním zdravotnickým zařízením podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů, úhradou za poskytnuté zdravotní výkony (vč. ZUM a ZULP), kdy hodnota bodu je stanovena ve výši minimálně 1,02 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den, a to níže uvedeným zdravotnickým zařízením:

Seznam ambulantních zdravotnických zařízení hemodialyzační péče

 

č.	IČO	IČZ	Název zdravotnického zařízení	Sídlo
1.	60722827	72691000	INNEF, Centrum Mendelovy nadace	Brno
2.	47785225	5515700	Renart	Litoměřice
3.	45790949	41165000	NMC	Mariánské Lázně
4.	49814605	65370000	KOLF	Pardubice
5.	61856827	4446300	EuroCare	Plzeň
6.	45790949	04156000	NMC	Praha 4
7.	41695003	0412007	Paralel	Praha 4
8.	62061127	66205001	Dialcorp	Rychnov nad Kněžnou
9.	60721901	81601000	EMKO	Slavkov
10.	45790949	48048000	NMC	Sokolov
11.	61975567	93301000	Dr. Schlemmer	Šumperk
12.	61856827	58166000	EuroCare	Teplice
13.	61856827	70022000	EuroCare	Ústí nad Orlicí
14.	45790949	65385000	NMC	Pardubice
15.	61856827	86222000	EuroCare	Třinec – Podlesí
16.	61856827	91978000	EuroCare	Ostrava – Vítkovice
17.	47452196	68042000	INMED	Svitavy

 

Pokud bude výběrovým řízením doporučeno uzavření smlouvy s dalším zdravotnickým zařízením jako s poskytovatelem hemodialyzační péče poskytované ambulantním zdravotnickým zařízením, jsou zdravotní pojišťovny oprávněny po uzavření příslušné smlouvy hradit takto dohodnutým způsobem péči i tomuto novému poskytovateli.

 

(2) Úhrada režijních nákladů zdravotních výkonů č. 18521, 18522, 18530, 18550, 18560, 18570, 18580 a 18590 je stanovena ve výši minimálně 4,00 body/minutu výkonu.

 

(3) Zdravotní pojišťovny se mohou se smluvním zdravotnickým zařízením dohodnout
pro příslušné čtvrtletí na předběžné úhradě, a to v minimální výši 100 % objemu úhrady v referenčním období. Předběžné úhrady budou zdravotními pojišťovnami finančně vypořádány
do 30 dnů po vyhodnocení regulace korekčním koeficientem vycházejícím z limitu času nositele výkonů.

 

(4)               Regulační opatření jsou shodná jako u ostatních ambulantních zdravotnických zařízení poskytujících ambulantní specializovanou péči (viz ustanovení bodu (4) předchozího článku).

 

(5)               Jiný způsob úhrady a regulace je možný pokud se zdravotní pojišťovna a zdravotnické zařízení na takovémto způsobu úhrady a regulace dohodnou a tento způsob nebude v rozporu s právními předpisy upravujícími veřejné zdravotní pojištění.

 

(6) Zdravotní péče provedená AZZ na vyžádání lůžkového zdravotnického zařízení
pro hospitalizovaného pacienta, nebude uhrazena ze strany pojišťoven, ale provádějící ZZ úhradu
za tuto péči bude požadovat od žádajícího ZZ.

 

 

 

 

 

 

V Praze dne 12. 3. 2004