Návrh dodatku ZPŠ - Velký objem péče

Tento smluvní dodatek stanoví pro rok 2013 hodnoty bodu, výši úhrad hrazených zdravotních služeb poskytovaných Poskytovatelem pojištěncům ZPŠ a pojištěncům z členských států Evropské Unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska podle příslušných předpisů Evropské Unie
a pojištěncům dalších států, se kterými má ČR uzavřeny mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení, hrazených z veřejného zdravotního pojištění a regulační omezení. Zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění poskytnuté Poskytovatelem pojištěncům ZPŠ a pojištěncům z EU v období od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2013, bude hrazena podle ustanovení § 6 a Přílohy
č. 3 vyhlášky č. 475/2012 Sb., kterou se stanoví hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb
a regulačních omezení pro rok 2013, a to takto:

Článek I.

1) Úhrada pojištěncům ZPŠ a z EU Poskytovatelem poskytnutých ambulantních specializovaných hrazených služeb v období od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2013 bude prováděna výkonovým způsobem, dle vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších přepisů a za podmínek daných zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a to proto, že Poskytovatel poskytl v referenčním období roku 2011 zdravotní péči statisticky nevýznamnému počtu pojištěnců ZPŠ (100 a méně unikátních ošetřených pojištěnců ZPŠ) či poskytuje hrazené služby pouze v obecně nelimitované odbornosti. Smluvní strany sjednávají hodnotu 1 bodu za výkony ambulantních specializovaných hrazených služeb na rok 2013 takto:

a) 1,08 Kč pro Poskytovatele ve smluvních odbornostech 305, 306, 308 a 309 podle seznamu výkonů, vykazující výkony odbornosti 910 – psychoterapie podle seznamu výkonů společně s ošetřovacím dnem denního stacionáře podle seznamu výkonů a pro Poskytovatele vykazující výkony odbornosti 901 – klinická psychologie, podle seznamu výkonů,

b) 0,90 Kč pro Poskytovatele poskytující hemodialyzační péči, s výjimkou nasmlouvaných výkonů č. 18530 a 18550, podle seznamu výkonů, pro který se stanoví hodnota bodu ve výši 0,75 Kč,

c) 1,00 Kč pro Poskytovatele smluvní odbornosti 927 – ortoptista, podle seznamu výkonů, pro Poskytovatele smluvní odbornosti 903 – klinická logopedie podle seznamu výkonů a pro Poskytovatele smluvní odbornosti 905 – zrakový terapeut podle seznamu výkonů,

d) 0,68 Kč pro výkony 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, 43633, vykazované podle seznamu výkonů Poskytovateli ve smluvní odbornosti 403 – radiační onkologie, dále v téže hodnotě 1 bodu výkony 75347, 75348 a 75427 podle seznamu výkonů smluvní odbornosti 705 – oftalmologie podle seznamu výkonů,

e) 1,03 Kč pro screeningové výkony č. 15101 a 15105 podle seznamu výkonů smluvní odbornosti 105 – gastroenterologie podle seznamu výkonů,

f) 1,00 Kč pro novorozenecký screening,

g) 1,02 Kč pro všechny ostatní Poskytovatele poskytující ambulantní specializované hrazené služby.

POPho

PBro x -------------- x 0,98

POPro

kde:

PBro celkový počet těch Poskytovatelem vykázaných a ZPŠ uznaných bodů, které nebyly za referenční období roku 2011 uhrazeny ve snížené hodnotě bodu, přepočtené podle seznamu zdravotních výkonů k 1. 1. 2013, což činí bodů,

POPho počet unikátních pojištěnců ošetřených Poskytovatelem v dané odbornosti v hodnoceném období roku 2013. Unikátním pojištěncem se rozumí pojištěnec uvedený v § 2 odst. 3 vyhlášky č. 475/2012 Sb.

POPro počet unikátních pojištěnců ošetřených Poskytovatelem v dané odbornosti v referenčním období roku 2011, což činí pojištěnců.

Hrazené služby poskytnuté Poskytovatelem nad vypočtený objem v dané odbornosti, vyjádřené počtem bodů za výkony Poskytovatelem vykázané a ZPŠ uznané za referenční období roku 2011, se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 0,30 Kč.

2) ZPŠ bude Poskytovateli proplácet v průběhu roku 2013 předběžnou úhradu vypočtenou jako průměrnou úhradu na unikátního pojištěnce z Poskytovatelem vykázaných a ZPŠ uznaných výkonů za rok 2011, výjma ZÚMů a ZÚLPů, vztaženou na 1 ošetřeného unikátního pojištěnce v roce 2011 při hodnotě 1 bodu 1,02 Kč, která činí Kč. V souvislosti s poskytnutými hrazenými službami vykázané a ZPŠ uznané ZUMy a ZÚLPy budou v průběhu roku 2013 hrazeny zálohově, do výše stanovené platným číselníkem léčivých přípravků a zdravotnických prostředků nad rámec stanovené předběžné úhrady. Vyplacené předběžné úhrady ZPŠ finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně vyčíslení regulačních omezení, a to nejpozději do
30. 4. 2014 a bude přitom vycházet z vyúčtování, která obdrží nejpozději do 10. 3. 2014.

3) U poskytovatele, který v referenčním období roku 2011 neexistoval, popřípadě který neposkytoval hrazené služby v dané odbornosti, ZPŠ pro účely výpočtu objemu použije průměrné počty bodů na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti za referenční období roku 2011 srovnatelných poskytovatelů.

4) U poskytovatele, kde oproti referenčnímu období roku 2011 dojde vlivem změny nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb v některé odbornosti k nárůstu průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce, se objem počtu bodů zahrnovaných do objemu navýší o počet bodů, který odpovídá poskytovatelem vykázaným a ZPŠ uznaným nově nasmlouvaným zdravotním výkonům.

5) Do limitního objemu se nezahrnuje zdravotní péče poskytovaná pojištěncům z členských států EU, Islandu, Lichtenštejnska a Norska, pojištěncům z dalších států, se kterými má Česká republika uzavřeny Smlouvy o sociálním zabezpečení a dále na zdravotní péči poskytovanou žadatelům o udělení mezinárodní ochrany (dříve „žadatelům o azyl“). Podmínkou je účtování zdravotní péče poskytnuté těmto pojištěncům samostatně, na papírových dokladech.

Regulační omezení

1) Pokud Poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky, a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období vyšší, než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky, a zvlášť účtovaný materiál v referenčním období, ZPŠ může Poskytovateli po skončení roku 2013 snížit úhradu o 40 % částky, o níž celková úhrada za uvedené zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to zápočtem vůči nejbližším vyúčtováním hrazených služeb. 100% referenční hodnoty pro rok 2013 činí Kč.

2) Pokud Poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období vyšší, než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období, ZPŠ může Poskytovateli po skončení hodnoceného období snížit úhradu o 50 % částky, o níž celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to zápočtem vůči nejbližším vyúčtováním hrazených služeb. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona. 100% referenční hodnoty pro rok 2013 činí Kč.

3) Pokud Poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádané služby ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období vyšší než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období, ZPŠ může Poskytovateli po skončení hodnoceného období snížit úhradu o 40 % částky, o níž celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to zápočtem vůči nejbližším platbám. Do vyžádaných služeb se nezahrnují zdravotní výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu prováděné Poskytovatelem, který má se ZPŠ na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu. Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky podle věty první se výkony vyžádaných služeb v hodnoceném i referenčním období ocení podle seznamu výkonů ve znění účinném
k 1. lednu 2013 hodnotou bodu platnou v hodnoceném období. 100% referenční hodnoty pro rok 2013 činí Kč.

4) Regulační omezení podle bodů 1 až 3 se nepoužijí, pokud Poskytovatel odůvodní poskytnuté hrazené služby, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodů 1, 2, popřípadě 3.

5) Regulační omezení podle bodu 1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál u Poskytovatelů poskytujících specializované ambulantní hrazené služby v hodnoceném období nepřevýší u ZPŠ 100 % úhrad na tento druh hrazených služeb v referenčním období.

6) Regulační omezení podle bodu 2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané u Poskytovatelů poskytujících specializované ambulantní hrazené služby v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh hrazených služeb na rok 2013, vycházející ze zdravotně pojistného plánu ZPŠ.

7) V případě, že Poskytovatel překročí v roce 2013 smluvně dohodnutou výši regulačního omezení za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky podle bodu 2, bude provedeno porovnání Poskytovatelem předepsaných léčivých přípravků s léčivými přípravky uvedenými či označenými v Pozitivních listech SZP ČR (www.szpcr.cz). V případě, že u konkrétního Poskytovatele v příslušné ATC skupině bude v rámci jejího finančního objemu za hodnocené období 2013 předepsáno alespoň 50% finančního objemu léčivých přípravků uvedených či označených v pozitivních listech SZP ČR, nebude celá ATC skupina finančně zahrnuta do regulací hodnoceného i referenčního období a bude zohledněna.

8) U Poskytovatele, kde oproti referenčnímu období došlo ke změně nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb (zejména změna počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), ZPŠ po dohodě s Poskytovatelem hodnoty průměrných úhrad v referenčním období pro tyto účely úměrně upraví.

9) U Poskytovatele, který v referenčním období nebo v jeho části neexistoval, nebo neměl uzavřenu smlouvu se ZPŠ, může ZPŠ použít pro účely uplatnění regulačních omezení podle bodů 1 až 3 referenční hodnoty srovnatelných Poskytovatelů.

10) Regulační omezení podle bodu 3 se nepoužijí, pokud celková úhrada za vyžádané služby ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh hrazených služeb na rok 2013, vycházející ze zdravotně pojistného plánu ZPŠ.

11) ZPŠ je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1 až 3 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté jí Poskytovateli za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za hodnocené období.

12) Pokud Poskytovatel předepíše zdravotnický prostředek nad 15 000 Kč schválený revizním lékařem ZPŠ, nebude tato částka zahrnuta do výpočtu regulačních omezení podle bodu 2.

Článek II.

1) Poskytovatel se zavazuje, že v souvislosti s uplatněním dohodnutých finančních úhrad nesníží rozsah, dostupnost ani kvalitu poskytovaných hrazených zdravotních služeb vůči příslušnému referenčnímu období, a že za zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění, s výjimkami jak odpovídá zákonu č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nebude od pojištěnců ZPŠ požadovat a přijímat úhrady v hotovosti. Na tomto závazku se smluvní strany dohodly na základě ustanovení § 11 odst. 1 písmeno d) zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Porušení tohoto závazku prohlašují smluvní strany za podstatné porušení smlouvy.

2) ZPŠ zaplatí Poskytovateli úhradu poskytnutých hrazených služeb za období roku 2013 sjednaným způsobem, ve lhůtách splatnosti dle Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotních služeb, či dle vyhlášky č. 618/2006 Sb. Předložené faktury budou obsahovat pouze zdravotní služby provedené v roce 2013, nesplnění této podmínky je vadou faktury.

3) Poskytovatel se zavazuje vykazovat veškeré poskytnuté hrazené zdravotní služby dle vyhlášky
č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů a v souladu s platnou metodikou VZP ČR pro pořizování a předávání dokladů, verze 6.2, včetně platných dodatků.

4) Smluvní strany prohlašují, po vzájemné kontrole závazků a pohledávek, vyplývajících z dřívějších smluvních dokumentů, příp. z příslušných ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, své závazky a pohledávky vzniklé do 31. 12. 2011 za uplatněné nebo vyřešené formou zápočtu proti jiným platebním titulům s výjimkou případů dle § 42 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

Článek III.

1) Dodatek se uzavírá na dobu určitou, a to na období od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2013 a vztahuje se ke všem Smlouvám o poskytování a úhradě zdravotních služeb, které budou v období od
1. 1. 2013 do 31. 12. 2013 mezi smluvní stranami platné a účinné.

2) Dodatek nabývá platnosti i účinnosti dne 1. 1. 2013.

3) Dodatek je vyhotoven ve dvou stejnopisech, z nichž každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení.

V Mladé Boleslavi dne 9. 1. 2013 V ........................................ dne ...............

.................................................... ........................................................

Ing. Darina Ulmanová, MBA, Razítko a podpis statutárního

ředitel ZPŠ zástupce Poskytovatele