KONCEPCE REFORMY SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE

V ČESKÉ REPUBLICE PO R. 2000

 

NÁVRH ZÁKLADNÍCH SMĚRŮ ŘEŠENÍ

 

(ZKRÁCENÁ VERZE)

 

Zveřejňujeme se souhlasem Doc. Ing. Vepřeka, CSc. jako podnět

k diskusi členů našeho sdružení.

 

 

 

 

ZPRACOVAL TÝM EXPERTŮ

 

VEDOUCÍ TÝMU:

 

JAROMÍR VEPŘEK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRAHA - LEDEN 2001 - aktualizace ZÁŘÍ 2001

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OBSAH:

 

 

Str.:

PŘEDMLUVA 2

I.         ÚVOD 2

II.        DŮVODY PRO REFORMU SYSTÉMU 3

III. VÝCHODISKA A CÍLE NAVRHOVANÉ KONCEPCE 5

IV. ROLE HLAVNÍCH SUBJEKTŮ SYSTÉMU

ZDRAVOTNÍ PÉČE 7

V.        FINANČNÍ ZDROJE SYSTÉMU 9

VI.       POJIŠTĚNÍ 10

VII.     ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY 12

VIII.    POSKYTOVATELÉ A FORMY ÚHRADY JEJICH PÉČE 12

IX.       PRACOVNÍCI VE ZDRAVOTNICTVÍ 15

X. LÉKY A LÉKOVÁ POLITIKA STÁTU 16

XI. OBČAN A JEHO ÚČAST V SYSTÉMU 18

XII.     PŘEDPOKLADY A NÁSTROJE PODMIŇUJÍCÍ

ÚSPĚŠNÉ FUNGOVÁNÍ NAVRHOVANÉHO SYSTÉMU 19

XIII.    ŘÍZENÁ PÉČE 20

XIV. STRATEGIE POSTUPNÉ IMPLEMENTACE

NAVRHOVANÝCH ÚPRAV SYSTÉMU 21

XV. ZÁVĚR 21

XVI. PRAMENY 23

 

SEZNAM ČLENŮ TÝMU EXPERTŮ 23

 

 

 

PŘEDMLUVA

Ekonomická situace našeho zdravotnictví je neuspokojivá a nezlepšuje se. Řešení zásadních problémů se opakovaně odkládá. Přesto však není zdravotnictví ani zdaleka v tak kritické situaci jak se někdy tvrdí, úroveň zdravotní péče je relativně stále dobrá. Aby se však postupně nezhoršovala, je třeba nahromaděné problémy řešit.

Na podzim 1999 vznikl, díky podpoře sponzora, tým, který se mohl problematikou financování zdravotnictví po dobu desíti měsíců systematicky zabývat. V týmu pracovali odborníci z různých oblastí zdravotní péče a z různých institucí. Bylo zpracováno několik desítek podkladových materiálů a proběhla řada diskusí. Na základě tohoto procesu vznikl předkládaný návrh koncepce reformy systému zdravotní péče.

Předkládaný návrh se nezabývá všemi oblastmi a problémy financování zdravotní péče. Orientuje se na aktivity tvořící páteř systému a na jejich hlavní problémy. Není jistě ani zdaleka dokonalý, ale pokud v něm zájemci naleznou podněty pro přemýšlení a diskuse o účelném směru dalšího vývoje našeho systému zdravotní péče, a náměty jak jeho problémy řešit, pak splnil svůj účel. Děkujeme všem, kteří se na jeho vytváření podíleli, případně k jeho vytvoření přispěli.

Za redakční kruh

Jaromír Vepřek

Praha, prosinec 2000.

 

 

I. ÚVOD

Zdravotní stav obyvatelstva v České republice se po r. 1989 postupně zlepšoval, o čemž např. svědčí významný nárůst očekávané střední délky života při narození jak u žen tak u mužů (u žen z 76,0 let v r. 1990 na 78,3 let v r. 2000 a u mužů za totéž období z 67,5 let na 71,6 let). Občané dnes mají k dispozici mnohem lépe technicky vybavená zdravotnická zařízení než před r. 1989 a mají k dispozici široký sortiment kvalitních léčiv, která byla dříve pro širší veřejnost zcela nedostupná.

Přesto nemůžeme být s dnešním stavem zdravotnictví spokojeni. Přes velký objem finančních prostředků, které na ně věnujeme (přes 145 miliard Kč v r. 2000, což odpovídá 7,6 % HDP a představuje 14.137 Kč na jednoho obyvatele), mají mnohá zdravotnická zařízení pocit chronického nedostatku finančních zdrojů. V poslední době začínají negativní dopady tohoto nedostatku pociťovat i pacienti.

Problém spočívá především v rozporu mezi rychle stoupajícími výdaji na zdravotnictví a pomaleji rostoucími zdroji pro jejich pokrytí. Tento základní problém je umocněn špatným hospodařením s dostupnými zdroji a to na všech úrovních systému.

Pro zlepšení situace je třeba všechny prvky systému motivovat k efektivnímu chování, poskytnout jim potřebné informace k racionálnímu rozhodování a vytvořit prostředí podporující jejich vzájemnou komunikaci. Hospodárné chování se nedá vynutit posilováním administrativních kontrol.

II.        DŮVODY PRO REFORMU SYSTÉMU

A)   Nedostatky dnešního systému a jejich hlavní příčiny

Nejzřetelnějším nedostatkem je velmi prudký růst výdajů na systém a s tím související finanční deficit systému.

Tabulka č. 1. Výdaje v resortu zdravotnictví a jejich podíl na HDP

	1991	1992	1993	1994	1995
celkové výdaje v mil. Kč	39 520	45 650	73 060	86 418	100665
celk. výdaje na 1 obyv. v Kč	3 834	4 425	7 073	8 361	9 744
% růst celk. výd. proti předch. r.	126,5	115,5	160,0	118,5	116,5
% podíl celk. výdajů na HDP *	5,27	5,39	7,29	7,46	7,46
% podíl celk. výdajů na HDP **					7,29

 

	1996	1997	1998	1999	2000
celkové výdaje v mil. Kč	110662	118815	129871	134928	142074
celk. výdaje na 1 obyv. v Kč	10 728	11 531	12 615	13 122	13831
% růst celk. výd. proti předch. r.	109,9	107,4	109,3	104,0	105,4
% podíl celk. výdajů na HDP *	7,22	7,20
% podíl celk. výdajů na HDP **	7,04	7,12	7,15	7,36	7,44

Zdravotnická ročenka ČR 1999, UZIS ČR, Praha 2000

Zdravotnictví České republiky 2000 ve statistických údajích, ÚZIS ČR, Praha 2001

(* HDP počítán dle starší metodiky)

(** HDP počítán dle novější metodiky)

Zahrnutím zdravotnických výdajů ostatních resortů, které v roce 2000 činily 2,64 mld., zjistíme celkové výdaje na zdravotnictví, které ve zmíněném roce dosáhly 145,147 mld. Kč, což odpovídá 7,6 % HDP. Pokud bychom chtěli dosáhnout mezinárodní srovnatelnosti dat, tak musíme k zdravotnickým výdajům připočíst výdaje nemocenského pojištění, které je v zemích EU zahrnuto do nákladů zdravotnictví. V roce 2000 tvořily výdaje nemocenského pojištění 1,4 % HDP, což znamená, že náklady na naše zajištění v nemoci představovaly v tomto období 9,0% HDP.

Příčin prudkého růstu výdajů je mnoho.

Hlavní příčinou se zdá být rychlý rozvoj medicínských technologií, technického vybavení (viz tab. č. 2) a nástup nových skupin originálních léčiv (viz tab. č. 3).

 

Tabulka č. 2: Vývoj počtu přístrojů zdravotnické techniky v resortu

 

Přístroj	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999
CT tomografy	22	48	59	64	69	73	74	84	94
Mammografy	39	44	56	68	87	106	106	105	110
Rtg a angiografy	91	100	134	108	73	101	106	109	94
Scintilační gama kamery	52	57	62	67	61	75	86	89	87
Lineární urychlovače	6	8	7	8	9	11	12	18	18
Betatrony	6	6	7	8	8	8	6	4	5
RI terapeutické ozařovače	56	59	45	43	51	63	67	66	65
Litotryptory	6	11	22	25	25	29	31	32	35
Sonografy	414	533	662	753	1125	1602	1764	1883	1301*)
Biochemické analyzátory	283	366	510	461	540	797	888	1006	1098
Hemodialyzační přístroje	431	581	672	821	818	921	937	1032	1014
Magnetická rezonance	2	4	6	7	10	11	11	14	16
Lasery (oper.,dg.,ter.)	67	86	111	156	515	1020	1147	1314	436**)
Plicní ventilátory	760	843	988	980	983	1 188	1334	1458	1536

(Pramen: ÚZIS)

*) od r. 1999 byla u vybraných zařízení omezena vykazovací povinnost

**) Od r. 1999 změna metodiky; vykazují se pouze operační lasery

 

Tabulka č. 3: Vývoj spotřeby léčiv v ČR v Kč a v DDD v posledním desetiletí

	1990	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000
v mld. Kč	6,27	6,96	9,33	13,96	21,19	25,64	28,18	30,06	33,31	36,44	38,39
v DDD/1000/d	864	678	689	756	911	945	986	1045	1105	1188	1 196

Zdravotnictví České republiky 2000 ve statistických údajích, ÚZIS ČR, Praha 2001

Avšak zatím co zdravotnictví západních zemí vstřebávalo nové technologie a vybavovalo se novou technikou postupně od konce šedesátých let, u nás k tomu dochází nárazem začátkem let devadesátých. Mezi další důvody zvyšování nákladů patří prodlužování délky života, rostoucí očekávání pacientů a také nepochybně mlhavý a široký způsob vymezení garantované péče.

Vedle uvedených příčin, které jsou provázeny z velké části pozitivním efektem pro pacienta, existuje řada dalších příčin růstu výdajů, které žádný pozitivní efekt nemají. Mezi ně patří:

·     nedostatečně vymezená hranice mezi solidaritou a odpovědností;

·     nedostatečná či nevhodná motivace poskytovatelů, pojišťoven i občanů k ekonomickému a efektivnímu chování;

·     nedostatek informací potřebných ke správnému rozhodování jednotlivých subjektů (o rozsahu poskytované péče, o její kvalitě, o nákladech atd.);

·     strukturální nedostatky systému, který není adaptován na současný stupeň rozvoje medicíny (struktura lůžkového fondu, specializace lékařů, sociálně zdravotní služby atd.);

·     nedostatečná integrace systému zdravotní péče;

·     nerovnoprávné postavení pojišťoven;

·     nevhodné podmínky pro efektivní řízení a jeho nedostatečná úroveň ;

·     nedostatečná vzájemná komunikace.

 

III.      VÝCHODISKA A CÍLE NAVRHOVANÉ KONCEPCE

Mezi možnostmi dnešního zdravotnictví, nároky občanů a finančními zdroji musíme najít kompromis. Kde se tento kompromis najde závisí ve všech zemích především na dvou faktorech:

·  jak je daná země bohatá,

·  jak efektivně a hospodárně její systém zdravotní péče pracuje,

V níže uvedené tabulce č. 4 u vybraných zemí uvádíme HDP na 1 obyvatele, výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele a pořadí těchto zemí dle obou ukazatelů. V tabulce uvádíme též podíl HDP věnovaný na zdravotnictví v %.

Z  tabulky je zřejmé, že při dané úrovni HDP a počtu procent, které z HDP na zdravotnictví věnujeme, nemáme na zdravotnictví, ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi, k dispozici mnoho prostředků. Proto se musíme především soustředit na co nejefektivnější a nejhospodárnější využívání těch omezených prostředků, které máme k dispozici.

Tab. č. 4: Porovnání hrubého domácího produktu v přepočtu na 1 obyvatele, výdajů na zdravotnictví též v přepočtu na 1 obyvatele a podílu z HDP věnovaného na zdravotnictví ve vybraných zemích v r. 1997

Pořadí (% HDP)	Země	% HDP	HDP/obyvatel (USD)	Výdaje/obyvatel(USD)	Pořadí (výdaje)
1	Švýcarsko	10,2	36008	2611	2
2	Japonsko	7,3	33351	1760	10
3	Spojené státy	14,0	29205	4095	1
4	Švédsko	8,6	25740	1762	9
5	Rakousko	7,9	25551	1905	7
6	Německo	10,4	25465	2364	3
7	Belgie	7,6	23798	1768	8
8	Francie	9,9	23786	2047	5
9	Holandsko	8,5	23288	1933	6
10	Spojené Království	6,7	21740	1391	11
11	Kanada	9,3	20257	2175	4
12	Španělsko	7,4	13530	1183	13
13	Řecko	7,1	11397	1196	12
14	Portugalsko	8,2	10337	1148	14
15	Česká republika	7,1	5146	943	15
16	Maďarsko	6,5	4463	642	16
17	Polsko	?	3508	386	17
18	Turecko	?	2979	259	18

(UZIS, Aktuální informace č. 25/2000)

(Stat ročenka ČR ´99, Scientia, Praha 1999),

(Zdravotnická ročenka České republiky 1998, UZIS ČR, Praha, 1999)

Při respektování této reality jsme formulovali tato základní východiska koncepce:

·    zajištění solidarity při financování veřejného zdravotního pojištění a při poskytování zdravotní péče

·    zvýšení důrazu na osobní odpovědnost jednotlivce,

·    motivace prvků k ekonomickému a efektivnímu chování,

·    motivace prvků k přechodu od pasivity k aktivitě.

 

Základní cíle koncepce:

·   Zachovat solidární charakter financování veřejného zdravotního pojištění. Přitom klást větší důraz na osobní zodpovědnost jednotlivce.

·   Garantovat univerzální přístup k základní zdravotní péči.

·   Zvýšit vnitřní efektivitu systému zdravotní péče a tím získat důležitý zdroj pro jeho další rozvoj.

·   Systém veřejného zdravotního pojištění upravit tak, aby v něm existovala dynamická rovnováha mezi zdroji a výdaji.

·   Upravit systém veřejného zdravotního pojištění tak, aby omezoval vznik a existenci monopolů a to jak na straně plátců tak na straně poskytovatelů.

·   Systém zdravotní péče orientovat především na potřeby pacienta.

·   Umožnit občanovi, aby mohl alespoň částečně ovlivnit výši svých nákladů na zdravotní péči volbou toho z více mu nabízených pojistných produktů, který mu nejlépe vyhovuje.

·   Zabezpečit, aby se systém ke všem občanům, kteří budou klienty téhož pojistného produktu, choval stejným způsobem (ekvita).

·   Zajistit standardní a spolehlivý průchod pacientů systémem.

·   Neurčovat strukturu sítě zdravotnických zařízení centrálním administrativním rozhodnutím, ale podporovat její utváření na základě interakce mezi všemi prvky systému.

·   K vytváření kvalitní a účelně rozložené sítě využívat též selektivních kontraktů s poskytovateli.

·   Zabezpečit, aby systém zdravotní péče publikoval o sobě a o svých prvcích dostatek informací, zejména též informace o kvalitě péče poskytnuté ve vybraných zařízeních.

·   Pro zajištění objektivního a systematického hodnocení kvality péče vytvořit nezávislou hodnotící organizaci.

·   Usilovat, aby na bázi moderních informačních technologií vznikla dobrá komunikace mezi všemi účastníky systému.

·   V systému diferencovaně uplatnit různé typy motivací tak, aby přiměly jednotlivé prvky systému k efektivnějšímu chování.

·   Dosáhnout toho, aby systém poskytoval dostatečný prostor pro soukromou iniciativu.

·   Systém koncipovat jako otevřený. Bariery zabraňující vstupu nových prvků do systému snížit. Současně zvýšit tlak na vylučování nekvalitních prvků ze systému.

·   Zmenšit až odstranit subjektivní užitečnost korupce.

 

IV. ROLE HLAVNÍCH SUBJEKTŮ SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE

A) Hlavní úkoly státní správy a samosprávy:

Stát:

·   Monitorovat zdravotní stav populace a vyhodnocovat monitorovaná data.

·   Vymezit rozsah minima zdravotní péče a garantovat jeho zajištění.

·   Vytvářet legislativní rámec pro systém zdravotní péče, stanovit základní pravidla chování jeho prvků a zajistit jejich dodržování..

·   Stanovit poměr mezi solidární a individuální částí pojistného (později výši základního pojistného a meze pro smluvní pojistné).

·   Vymezit postavení zdravotních pojišťoven a za předem jasně definovaných podmínek udělovat (případně odebírat) licence zdravotním pojišťovnám.

·   Schvalovat a kontrolovat léčiva, dbát u léčiv o vhodnou cenovou politiku.

·   Garantovat vzdělávání zdravotníků a to včetně postgraduálního vzdělávání. a formou grantů podporovat zdravotnický výzkum.

·   Podporovat a zajišťovat mezinárodní spolupráci.

Některé ze zmíněných rolí státu mohou být zajištěny jiným způsobem, ale ta základní, kterou je tvorba pravidel a dohled nad jejich dodržováním, je nezastupitelná.

 

Kraje:

·   Monitorovat zdravotní stav populace a vyhodnocovat monitorovaná data.

·   Po přechodnou dobu vykonávat funkci zřizovatele krajských a dnešních okresních nemocnic (včetně nemocnic zajišťujících pregraduální a postgraduální výuku a výzkum), a některých dalších zdravotnických zařízení.

·    V případě nutnosti zřizovat dotované zdravotní programy (prevence, dostupnost péče apod.).

Obce:

·   Po přechodnou dobu vykonávat zřizovatelskou funkci u svých nestátních zdravotnických zařízení

·   Garantovat v obci dostupnost zdravotní péče.

B) Hlavní úkoly zdravotních pojišťoven:

·   Nabízet občanům několik variant pojistných produktů občanům a v souladu s nimi organizovat zdravotní péči

·   V každém pojistném produktu zabezpečit alespoň státem stanovené nepodkročitelné minimum zdravotní péče, případně v souladu s uzavřenými pojistnými smlouvami diferencovaně i další zdravotní péči;

·   Hájit zájmy svých pojištěnců, garantovat jim kvalitní zajištění péče a dle jejich potřeb a zájmu uzavírat kontrakty s vybranými poskytovateli.

·   Efektivně hospodařit s finančními prostředky, které mají k dispozici.

Základní rolí zdravotní pojišťovny je zajistit dostupnost zdravotních služeb svým pojištěncům v rozsahu a formě popsané v pojistné smlouvě. Pojišťovny tedy prodávají občanům své pojistné produkty a nakupují zdravotní služby od poskytovatelů.

C) Hlavní úkoly poskytovatelů

·   Poskytovat zdravotní služby na kompetitivní úrovni.

·   Ke každému pacientovi se chovat jako k významnému zákazníkovi.

Základní rolí poskytovatele je produkovat a prodávat zdravotní služby, jeho starostí není zajištění dostupnosti zdravotní péče (to přináleží pojišťovnám a v některých specifických oblastech státu). Jeho zákazníky jsou zejména pojišťovny a občané, ve specifických případech stát a popřípadě i některé jiné subjekty (zaměstnavatel).

D)   Hlavní úkoly občana

·    Být si vědom významu vlastního chování pro své zdraví.

·   Vystupovat v systému zdravotní péče jako důležitý smluvní partner.

·   Být aktivním zákazníkem jak pojišťovny (určuje co a za kolik), tak poskytovatele

Občan je zákazníkem jak pojišťovny, tak poskytovatele. Vybírá si tu pojišťovnu, která mu zajistí přístup k požadovaným službám za nejlepší cenu. Jeho zákaznický vztah k poskytovateli se realizuje jak přímo, tak zejména nepřímo volbou pojistného produktu.

E) Hlavní úkoly Lékařské, Stomatologické a Lékárenské komory

·    Po ověření splnění kvalifikačních předpokladů udělovat povolení k vykonávání soukromé praxe.

·    Dbát na zajišťování kvality poskytované péče

·    Garantovat kvalitu profese.

F) Hlavní úkoly odborných společností

·   Tvořit koncepci oboru.

·    Vytvářet doporučené diagnostické a léčebné postupy.

V.        FINANČNÍ ZDROJE SYSTÉMU

V roce 2000 činily celkové výdaje na zdravotnictví, pokud do nich zahrneme i výdaje na zdravotnictví v jiných resortech, celkem 145,147 mld. Kč. Struktura zdrojů z nichž byly tyto výdaje hrazeny je zobrazena v následující tabulce.

Tab. č. 5: Struktura finančních zdrojů zdravotnictví v r. 2000

zdroj	mld. Kč			podíl na celku v %
zdrav. pojištění	115,9		80,0
z toho: vybrané pojistné		92,0	63,5
platba státu za osoby bez výděl. činnosti		23,9	16,5
st. rozpočet	13,7		9,5
z toho: kap. 335 (MZ)		5,6	3.8
kap. 700 (ÚO)		8,1	5,5
ostatní rezorty	2,6		1,8
přímé platby	12,7		8,7
celkem	144,9		100,0

Aktuální informace č. 11 a 47, ÚZIS ČR, Praha 2001

Rozdíl zhruba 200 miliónů mezi zdroji a výdaji zdravotnictví je z hlediska jeho celkového obratu nepatrný. Po zavedení kapitačních plateb u praktických lékařů, některých preskripčních omezení, limitování rozsahu péče u specialistů a historických rozpočtů v nemocniční péči se podařilo donutit systém k přibližné účetní rovnováze, ne však k efektivnosti a za cenu některých negativních dopadů paušálních úhrad.

Výše prostředků pro zdravotnictví je závislá především na růstu celkového objemu výdělků zaměstnaných osob a na růstu příjmů OSVČ. Může být podstatně ovlivněna úrovní nezaměstnanosti.

Přes některé problémy, na něž při financování zdravotní péče na bázi zdravotního pojištění narážíme, považujeme za účelné tuto formu financování zdravotní péče zachovat. Je však vhodné ji upravit a rozšířit její možnosti.

Za nejdůležitější považujeme rozdělení dosavadního pojistného na dvě části a to na solidární (základní) část pojistného a na individuální (smluvní) část pojistného. Zatímco procentuální sazba solidární části pojistného by byla stejná pro všechny pojištěnce, výše smluvní části pojistného by byla postupně v rámci daných mezí (dle podmínek smlouvy) diferencována.

Dalšími zdroji jsou zdroje plynoucí z rozpočtů státu, regionu, obcí. Zde považujeme za bezpodmínečně nutné vytvořit jasná a velmi průhledná pravidla pro finanční účast státu (regionu, obcí) na investicích.

Přes všechny nedostatky systému státního příspěvku za nevýdělečné osoby má tento systém též některé výhody. Pomáhá systém stabilizovat a lze jej též využít jako nástroj uplatňování vlivu státní správy na systém (což může mít jak pozitivní tak negativní efekt). Pro přechodné období by měl být zachován. Jeho výše by měla být závislá na vývoji průměrného výdělku. Výhledově by však bylo účelné zvážit jeho postupné zrušení a částky přesunout do přímých plateb příslušným občanům resp. věcně příslušným organizacím. Výše pojistného u dětí (důchodců) by měla být poměrnou částí příjmu rodičů (důchodu) s definovanou minimální výší. Valorizací důchodu by docházelo i k valorizaci pojistného.

Hlavní platbou občana bude platba solidární a smluvní části pojistného.

Finanční účast občana se projeví především při volbě některého z nabízených pojistných produktů za dohodnuté smluvní pojistné, jehož výše bude závislá na smluvních podmínkách. Finanční spoluúčast při návštěvě lékaře primární péče či při hospitalizaci může vystupovat jako prvek některých pojistných produktů. U léčiv doporučujeme pokračovat v dosavadním systému spoluúčasti a dále doporučujeme zavést jednotný poplatek za recept placený pacientem lékárně při odběru léku.

Bude snaha tak upravit motivační systém, aby se převážná část šedých plateb občanů pracovníkům zdravotnických zařízení převedla na legální platby.

 

VI.       POJIŠTĚNÍ

A)   Pojistné, jeho výše, skladba a solidární fondy

Zdravotní pojištění bylo u nás v základních rysech úspěšně zavedeno. Jsme již v takové fázi jeho zvládnutí, že můžeme uvažovat o jeho dalším zlepšení.

Při jeho úpravách je nutno vycházet z toho, že základním úkolem zdravotního pojištění není finančně zajistit chod zdravotnických zařízení, ale ekonomicky zajistit všem pojištěncům kvalitní zdravotní péči podle jejich potřeb.

Při rozčlenění pojistného na dvě části bude solidární (základní) část pojistného pro všechny pojištěnce stejná (v procentuálním vyjádření vůči platu) . Výše smluvní části pojistného bude dána cenou zvoleného produktu (nikoliv individuálním rizikem pojištěnce). Pracovně předpokládejme, že by z nynějších 13,5 % pojistného v budoucnosti představovala solidární část pojistného např. 9% a smluvní část pojistného by byla dle povahy produktu diferencovaná a pohybovala by se kolem 4,5%.

Občané, kteří neuzavřou pojistnou smlouvu budou nadále platit pojistné ve výši 13,5 %. Ten kdo pojistnou smlouvu na vybraný produkt uzavře, bude platit pojistné dle smlouvy.

Je žádoucí provést některé úpravy  systému přerozdělování. Přerozdělení by se mělo týkat jen základní části pojistného po odpočtu odvodů do fondu rozvoje medicínských metod a fondu nepojistitelné péče. Smluvní část pojistného se nebude přerozdělovat. Algoritmus přerozdělení se změní, bude vycházet ze statistických údajů o nákladech podle věku a pohlaví. Přerozdělení bude provádět, z důvodů nestrannosti, nezávislá instituce, která bude současně spravovat všechny potřebné registry.

Pro zvýšení solidarity s vážně nemocnými pacienty a pro lepší zabezpečení jejich léčby budou vytvořeny dva speciální fondy a to: „fond rozvoje medicínských metod“ a „fond nepojistitelné péče“.

Fond rozvoje medicínských metod bude vytvářen k ovlivňování a finančnímu zajištění péče, která je charakterizována:

·    vysokými nároky na zdroje,

·    nejednoznačností cost benefit analýzy,

·    technickou a ekonomickou nedostupností pro všechny potenciální kandidáty.

Lékař (zdravotní zařízení) indikující pacienta k této léčbě požádá prostřednictvím pojišťovny fond o přidělení prostředků. Příslušná komise fondu žádost posoudí a rozhodne. Fond rozvoje medicínských metod uhradí pojišťovně pacienta náklady léčby. Fond bude naplňován procentuelně stanovenou částkou z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Při správě fondu bude nutné hledat kompromis mezi zájmy státu, zdravotních pojišťoven a lékařských odborníků. To bude také determinovat složení výkonné i řídící složky fondu.

Fond nepojistitelné péče bude určen pro pacienty s jednoznačně popsaným doživotním závažným zdravotním postižením vyžadujícím trvalou zdravotní péči (nutnost trvalé ústavní péče, substituční léčba, nutnost trvalého udržování vnitřního prostředí atd.).Tento fond by byl tvořen a spravován dle podobných principů jako fond rozvoje medicínských metod.

Správcem obou fondů by měla být nezávislá instituce, která bude současně spravovat všechny potřebné registry a provádět přerozdělení.

Vedle těchto dvou fondů bude užitečné, aby pojišťovny byly zajištěny proti riziku nahodilého výskytu velmi nákladných případů. Zde se jedná o případy čerpající standardní péči, která však ve svém součtu finančně přesahuje stanovený limit.

B) Platby pojistného

Dosud platí dvě třetiny pojistného zaměstnavatel, jednu třetinu zaměstnanec. Bylo by možné volit i jiné rozložení plateb, ale z praktických důvodů není účelné v dosavadním způsobu plateb pojistného nic měnit. Při rozčlenění pojistného na část základní a část smluvní bude vhodné, aby základní i smluvní část pojistného byly hrazeny srážkou ze mzdy zaměstnance.

 

C. Výběr pojistného

Na výběr pojistného existují různé názory. V úvahu přicházejí především tyto možnosti:

a) Výběr ponechat v rukou pojišťoven:

b) Výběr pojistného centralizovat u nezávislé instituce.

c) Výběr pojistného centralizovat a lokálně spojit s výběrem daní resp.

důchodového pojištění.

Každé z uvedených řešení má své výhody a nevýhody. Volba řešení bude muset být předmětem jednání mezi všemi partnery.

 

VII.     ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY

V legislativě bude nutno jasně definovat podmínky činnosti organizace provozující zdravotní pojištění. Bude třeba stanovit nepodkročitelné minimum garantované péče, určit způsob monitorování činnosti zdravotních pojišťoven, stanovit jasná pravidla pro kontrolu jejich hospodaření, určit podmínky a formy užití nástrojů represe (opatření, sankce, nucená správa, odebrání licence, likvidace), atd. Současně bude nutné zakotvit v legislativě rovnoprávné postavení všech zdravotních pojišťoven.

Udělování licence nové zdravotní pojišťovně by mělo být nárokovou záležitostí, s tím, že licence bude udělena po té, co navrhovaná zdravotní pojišťovna vyhoví definovaným požadavkům.

Všechny zdravotní pojišťovny budou mít právo uzavírat smluvní zdravotní pojištění, být účastny na vytváření sítě poskytovatelů zdravotní péče (uzavíráním smluvních vztahů), nabízet svým pojištěncům různé pojistné produkty atd. Současně budou mít povinnost zpracovávat pojistné plány, zajišťovat péči pro své pojištěnce, vytvářet dobré podmínky pro uspokojování potřeb pojištěnců, hájit vůči poskytovatelům zájmy svých pojištěnců a dbát o kvalitní a ekonomický průběh jejich léčby atd.

Doporučujeme, aby byla vytvořena Agentura zdravotního pojištění jako nezávislá servisní organizace zdravotních pojišťoven pro činnosti související s  přerozdělováním, vedením registrů a databází, a aby byla též pověřena správou „Fondu pro rozvoj medicínských metod“ a „Fondu nepojistitelné péče“, eventuelně aby provozovala agendu spojenou se zajištěním pojišťoven a dle možností i některé další činnosti.

 

VIII.    POSKYTOVATELÉ A FORMY ÚHRADY JEJICH PÉČE

A)    Primární péče

Navrhovaná reforma systému zdravotní péče posiluje roli praktického lékaře. Praktický lékař je hlavním partnerem pacienta, jeho poradcem a průvodcem v  systému zdravotní péče a má klíčový význam pro kvalitu a efektivitu celého systému.

Pro zvýšení role praktického lékaře užívají současné strategie zdravotnických systémů různé ekonomické a organizační pobídky jako je kapitační platba, gate-keeping, shared care, společné fondy a systémy řízené péče.

 

Při úpravě systému je především potřeba:

·    Stanovit základní kompetence lékaře primární zdravotní péče (PLDD, PL). Umožnit do budoucna vznik rodinného lékaře.

·    Stanovit základní kompetence lékaře v oblasti komunitní péče.

·    Přizpůsobit kurikulum postgraduálního vzdělávání a systém dalšího vzdělávání novým úkolům, které by měl praktický lékař plnit.

·    Vytvořit takové prostředí, ve kterém by praktický lékař mohl angažovaně a kvalitně plnit své odborné, ekonomické i etické poslání.

·    Vytvořit tlak na snížení volného a neregulovaného pohybu pojištěnců v systému.

Úhrada péče u praktického lékaře:

Nejvhodnější formou úhrady jsou zde zatím kapitačně-výkonové platby, doplněné některými korekcemi (na př. opatřeními proti přesunu nadměrného počtu pacientů do specializované nebo institucionální péče a pod.)

B) Ambulantní specializovaná péče

V síti ambulantních specialistů dochází k dublování mezi soukromými specialisty a specializovanými ambulancemi nemocnic. Každá z těchto variant péče má z hlediska pacientů své výhody i nevýhody.

V rámci zamýšlených úprav bude žádoucí soustředit pozornost specialistů v nemocničních ambulancích především na řešení akutních případů a na péči o pacienty, kteří byli před tím léčeni v nemocnici na lůžku. Měla by se též zvýšit mobilita soukromých specialistů. Nemocnice by měly pro soukromé specialisty zřídit takové podmínky, aby v určitou dohodnutou dobu mohli poskytoval specializovanou péči též v nemocnici s možností využít nemocniční zázemí.

Pro honorování péče specialistů je v našich podmínkách zatím nejvýhodnější některá varianta úhrady platbou za výkony. Stupeň regulace přístupu pacienta ke specialistům bude vymezen v diferencovaných podmínkách jednotlivých typů pojistných produktů.

Bude nezbytné zlepšit vzájemnou komunikaci mezi specialisty a praktickými lékaři i komunikaci mezi specialisty navzájem. Bude též účelné přistoupit k širšímu vymezení specializací než je tomu doposud.

C)  Nemocniční péče

V souladu s převažujícím typem vlastnictví nemocnic v evropském prostoru by převažující organizační formou nemocnice měla být veřejně prospěšná organizace (nezisková právnická osoba). I ziskové podnikatelské subjekty by však měly mít rovné podmínky..

Za nejvhodnější systém úhrad nemocniční péče považujeme úhradu na základě DRG. Tento způsob úhrady motivuje nemocnici ke zlepšení organizace péče, k racionální indikaci vyšetření komplementu, ke zkracování ošetřovací doby a ke snižování nákladů, apod.

Péči indikovanou pro úhradu z fondu pro rozvoj medicínských metod a z fondu nepojistitelné péče budou nemocnicím proplácet pojišťovny. Těm pak budou fondy tuto platbu refundovat. Služby poskytované nemocnicí nad rámec služeb plynoucích ze zdravotního pojištění budou hrazeny tím, kdo si ony služby vyžádal (obec, region, občan, zaměstnavatel atd.).

Nemocnice musí být řízena jako standardní podnik a její vedení musí mít vytvořeno odpovídají podmínky pro řízení. V případě kdy má nemocnice formu veřejně prospěšné organizace musí být členové její správní rady za plnění své funkce odměňováni, avšak také musí nést za řádný chod nemocnice nejen morální, ale i majetkovou a trestní odpovědnost.

D. Sledování kvality poskytované péče

Kvalitě zdravotnických služeb se u nás dosud nevěnuje dostatečná pozornost a snaha o její sledování a vyvozování závěrů ze získaných poznatků není systematická.

Je proto účelné:

·   Prosadit jednotnou formu hodnocení zdravotnických zařízení a zveřejňování výsledků tohoto hodnocení.

·   Podpořit vznik nezávislé agentury, která bude hodnotit kvalitu poskytované péče (metodou peer-review) a zveřejňovat výsledky hodnocení.

·   Prosadit, aby systém trvalého zajišťování a zveřejňování kvality byl součástí práce každého pracoviště.

·   Motivovat poskytovatele k vyšší kvalitě péče. Poskytovatel by měl za kvalitnější péči obdržet vyšší úhradu.

E) Dostupnost péče a utváření sítě zdravotnických

zařízení

Vzhledem k relativně hustému osídlení, ke značnému počtu zdravotnických zařízení a k husté silniční a železniční síti je u nás dostupnost primární péče obecně relativně dobrá. Pokud jde o dostupnost specializované a nemocniční péče je situace v rámci republiky velmi diferencovaná.

Síť zdravotnických zařízení by měla vznikat postupným procesem na základě souboru smluv mezi poskytovateli a tento proces by doplňovaly korekční opatření vedení jednotlivých regionů či obcí (kontrahování některých služeb pro státní správu či samosprávu, pobídky k doplňování chybějících kapacit).

Cílem je vytvoření takové soustavy poskytovatelů zdravotní péče, která by odpovídala potřebám obyvatel a ekonomickým možnostem státu, regionu, obcí a jejich obyvatel.

K utváření sítě budou významně přispívat praktičtí lékaři. K vytváření účelné sítě zdravotnických zařízení může přispět systém řízené péče.

 

IX. PRACOVNÍCI VE ZDRAVOTNICTVÍ

Zdravotnictví představuje důležitý sektor ekonomiky státu. Ve zdravotnictví pracuje celkem 228 555 osob, což představuje 4,8 % pracujících. To je více než na př. v zemědělství a myslivosti (tam 4,6 %) a mnohem více než na př. v hornictví a dalším průmyslu dobývání nerostných surovin (tam 1,5 %).

Markantní je stálý růst relativního počtu lékařů vzhledem k populaci.

Tab. č. 6: Vývoj počtu obyvatel na 1 lékaře v resortu zdravotnictví

(Zdravotnictví České republiky 2000 ve statistických údajích, UZIS, Praha 2001)

Z hlediska zabezpečení zdravotnických služeb pro obyvatelstvo je tento vývoj nepochybně příznivý. Otázkou je, kde je ekonomická mez této relace.

A)   Struktura zdravotní péče

V západoevropských státech hrají lékaři primární péče důležitější roli než u nás. U nás se s takovou změnou též oficiálně počítá, zatím však jsou ze strany státu opakovaně finančně podporována především velká nemocniční zařízení.

Snaha snížit počet akutních lůžek naráží na silné lokální zájmy a obtížně se prosazuje. Výběrová řízení o lůžkových zařízeních, která v minulosti proběhla, odhalila v některých nemocnicích řadu nedostatků. Je škoda, že zjištěné poznatky nebyly zveřejněny.

Velmi žádoucí by byl posun ve struktuře praktických lékařů i specialistů směrem ke kvalifikovanějším a zodpovědnějším odborníkům. Kvalitní odborná výchova lékařů musí být doprovázena posilováním morálních zásad a lékařské etiky.

B)   Odměňování lékařů

Z hlediska způsobu odměňování je nutné zřetelně oddělovat alespoň dvě skupiny lékařů:

a)   skupinu soukromých lékařů primární péče a soukromých specialistů,

b)  skupinu nemocničních lékařů.

Lékaři prvé skupiny jsou převážně soukromými podnikateli, jejich čistý příjem závisí na hrubém příjmu a na výši nákladů. Výše plateb od pojišťovny by měla vznikat na základě jednání mezi pojišťovnami a lékařem (zástupci lékařů). Vždy půjde o to nalézt kompromisní řešení blížící se možnostem a potřebám obou stran. Neřešenou zůstává otázka oceňování různé kvality lékařské péče. Mezi jednotlivými lékaři jsou v tomto směru značné rozdíly. Pojišťovny musí najít způsob jak tyto rozdíly finančně ohodnotit.

Lékaři druhé skupiny jsou zaměstnanci a jsou odměňování mzdou na základě tarifní stupnice a různými druhy příplatků. Mezi těmito lékaři existují značné rozdíly ve výdělku, v kvalitě i v intenzitě práce. Lékaři by nepochybně měli v průměru pobírat podstatně vyšší plat než dosud. Patrně to však nelze úspěšně řešit všeobecným zvyšováním mzdových tarifů, ale spíše uplatňováním diferencovaných smluvních platů.

C)   Výchova lékaŕů po promoci

Základní popromoční rezidentura by měla být jednoletá. Měla by být hrazena formou stipendia poskytovaného státem s částečným příspěvkem komory. Na tuto residenturu by měl být právní nárok. Při dalším vzdělávání po ukončení rezidentury by mohl lékař požádat o zařazení do atestačního oboru, který si zvolí. Časový termín jeho zařazení do tohoto oboru bude závislý na počtu zájemců a kapacitě školitelů. Omezená kapacita školitelů, různá v jednotlivých oborech, může představovat i jistý regulační prvek. Postpromoční příprava spolu se specializačním vzděláváním by měla trvat celkem 3-5 let podle oboru.

Postgraduální vzdělávání budou zajišťovat lékařské fakulty a  IPVZ. Jejich vzájemný vztah je nutno vyjasnit.

Financování školení by mělo probíhat dle dohody mezi školícím pracovištěm a školeným lékařem. Náklady na výuku může školený lékař kompenzovat svou prací pro školící pracoviště, může si pro jejich úhradu vyjednat půjčku atd.

V systému celoživotního vzdělávání se mohou uplatňovat fakulty, komora, odborné společnosti, vzdělávací instituce i jednotliví odborníci. Složení akreditační komise pro příslušné obory dalšího vzdělávání stanoví na návrh fakult, odborných společností a komor ministr zdravotnictví.

Při návrhu dalšího vzdělávání lékařů a ostatních zdravotnických pracovníků bude nutné sladit prováděné úpravy se směrnicemi EU.

 

X. LÉKY A LÉKOVÁ POLITIKA STÁTU

Mezi hlavní příčiny vysokých výdajů na léčiva patří především: vysoký počet kontaktů pacienta s lékařem a vysoká pravděpodobnost předpisu léčiva při kontaktu. Počet kontaktů v ambulantní péči byl zprvu ovlivněn způsobem platby (platba za výkony). U nás však ani zásadní změny ve způsobu platby (přechod na kapitačně-výkonové platby) významně nezměnily vývoj v počtu kontaktů. Kromě snahy o ovlivňování lékařů bude třeba hledat též vhodné způsoby zainteresování pacientů na tlumení těchto výdajů.

V lékové politice se uplatňuje více forem regulace. Především to je povinná registrace léčivých přípravků a regulace jejich vstupu na trh.

Pro regulaci výdajů na léčiva je významná cenová regulace a především regulace výše úhrad jednotlivých léčiv ze zdravotního pojištění (jak generických, tak i originálních).

V oblasti regulace cen lze použít různé postupy (metody) od liberálního přístupu (cenová svoboda) až po tvrdý administrativně-byrokratický přístup (úplná cenová regulace celého sortimentu). Na základě dosavadních zkušeností (našich i zahraničních) lze doporučit spíše liberální přístup, za předpokladu, že úhrady léčiv z prostředků veřejného zdravotního pojištění budou založeny na limitní úhradě podle druhu (zařazení) a množství účinné látky obsažené v příslušném léčivém přípravku.

Stát by měl regulovat ceny léčiv pouze u léčivých přípravků, které obsahují účinné látky zařazené do seznamu nezbytných léčiv. Pro ostatní léčiva (vázaná na lékařský předpis a nehrazená z prostředků veřejného zdravotního pojištění nebo částečně či i plně hrazená z prostředků veřejného zdravotního pojištění, ale neuvedená na seznamu nezbytných léčiv) by měly být stanoveny podmínky pro vhodnou autoregulaci ceny výrobcem či dovozcem (např. jasná pravidla pro jednání o nabídkové ceně navržené výrobcem).

Ceny fytofarmak, homeopatik (a případně některých dalších přesně definovaných skupin léčiv, např. volně prodejných léčiv nehrazených z  veřejného zdravotního pojištění) by se měly zcela deregulovat.

U léčivých přípravků obsahujících účinné látky zařazené do seznamu tzv. nezbytných léčiv je vhodné provádět cenovou regulaci na základě porovnání ceny výrobce či dovozce s cenou shodného léčivého přípravku ve vybraných zemích s  podobnou úrovní ekonomiky. U léčiv s regulovanými cenami by měly být v lékárnách zajištěny pevné a stabilní ceny na konkrétní časové období (nejlépe na jeden rok).

Přirážky za obchodní výkony by měly být stanoveny odděleně pro farmaceutický velkoobchod a pro lékárny, a to sestupně dle výše ceny výrobku (tzv. diferencovaná degresivní marže). Tyto přirážky by neměly být stanoveny pro léčivé přípravky u kterých bude volná tvorba cen.

Vhodným nástrojem regulace je též pevný poplatek za recept, placený pacientem při odběru léku plně či částečně hrazeného z veřejného zdravotního pojištění.

Z možných způsobů úhrad ceny léčiva z prostředků veřejného zdravotního pojištění doporučujeme nadále užívat formu pevné úhrady aktuální ceny léčiva.

O zařazení léčiva do seznamu nezbytných léčiv musí rozhodnout odborníci, kteří však musí brát zřetel na ekonomické možnosti systému veřejného zdravotního pojištění. Seznam nezbytných léčiv může též tvořit základ pro tvorbu nemocničních pozitivních listů.

Pro ambulantní praxi a lůžkovou péči je vhodné vytvořit funkční a dobře institucionalizovanou a tím i účinnou antibiotickou politiku.

Některá velmi nákladná či dlouhodobě aplikovaná léčiva budou poskytovatelům (prostřednictvím pojišťovny) hrazena z fondu rozvoje medicínských metod a z fondu nepojistitelné péče.

Volně prodejná léčiva nebudou hrazená z pojištění za žádných okolností. Bude je možno prodávat i mimo lékárny.

XI. OBČAN A JEHO ÚČAST V SYSTÉMU

Právo na péči o udržení a obnovení zdraví je považováno za jedno ze základních práv člověka. Základní tendencí je snaha poskytovat všem zdravotní péči podle zdravotní potřeby, bez ohledu na princip zásluhy a bez ohledu na finanční situaci a sociální postavení nemocného. Tato tendence naráží na bariery tvořené ekonomickými možnostmi společnosti.

Jediný kdo může o nezbytnosti zdravotní služby a nejlepším využití omezených zdrojů v konečné fázi zasvěceně rozhodnout, je lékař. Pro takové rozhodování musí být správně motivován, mít dostatek informací a být odborníkem ve své profesi s vysokým morálním standardem. Nezbytnou podmínkou je také adekvátní legislativní prostředí.

Garantovaná péče

Dle platného ústavního pořádku je veškerá poskytovaná zdravotní péče bezplatná, a to na základě veřejného zdravotního pojištění, pokud zákon nestanoví jinak. Určitá redukce rozsahu garantované (z veřejného pojištění plně hrazené) péče je nutná, nemá-li se systém zmítat v trvalých finančních potížích a nemá-li celková kvalita péče klesnout.

Do garantované peče by neměla patřit péče probíhající za výhodnějších podmínek než je obvyklé (vybavení pokojů nemocnic telefony, televizí, rozsah návštěv, počet lůžek na pokoji, a pod.).

Do garantované péče by neměla patřit specializovaná péče na úrovni nových metod a centralizovaných výkonů. Tyto výkony by však měly být (v případě schválení příslušnou komisí) hrazeny z fondu pro rozvoj medicínských metod.

Do nadstandardů by bylo možno zařadit i většinu preventivních opatření. Do garantované péče by neměla patřit nevědecká péče (např. homeopatie), a dále to, co dnes není součástí zdravotního pojištění (např.kosmetické výkony).

Solidarita

Výchozím principem financování zdravotnictví z veřejného pojištění nebo z rozpočtu je v evropských státech organizovaná solidarita. Teoreticky má občan právo na solidární zajištění zdravotní péče, která prokazatelně vede k zlepšení jeho zdravotního stavu. Realizace takto omezeného práva však není možná: u podstatné části zdravotních služeb, u kterých máme mnoho důvodů se domnívat, že přispívají k zlepšení zdraví pacientů chybí jednoznačný průkaz účinnosti. Mnoho zdravotních služeb za určité situace zachraňuje lidský život, za jiné situace jsou však zbytné. Teprve při rozhodování o poskytnutí konkrétní služby konkrétnímu pacientovi v konkrétní situaci je možné posoudit oprávněnost jejího poskytnutí; toto rozhodnutí má plně v rukou ošetřující lékař. Vzniká problém motivace lékaře k racionálnímu rozhodování. Zde je nezbytné propojení ekonomických nástrojů s etickým a odborným vzděláváním zdravotníků.

Spoluúčast

Současné zdravotnictví musí být založeno na kompromisu a kombinovat solidaritu a individuální odpovědnost. Obecně je nutné u každého občana posílit motivaci ke zvýšení zájmu o péči a ochranu jeho zdraví a ke zdravému životnímu stylu, efektivnímu chování v poptávce po zdravotní péči, posílit informovanost o nákladech na jemu poskytnutou zdravotní péči.

Je žádoucí, aby se občan rozhodoval o výši své spoluúčasti na nákladech zdravotní péče v okamžiku kdy je zdráv a nikoliv ve chvíli kdy zdravotní péči čerpá. Hlavní rozhodnutí by měl činit v okamžiku volby pojistného produktu, kdy si volí některé podmínky za nichž mu bude péče poskytována a tím i případný rozsah spoluúčasti. Obecně by byl zaveden poplatek za každý realizovaný recept.

 

XII. PŘEDPOKLADY A NÁSTROJE PODMIŇUJÍCÍ ÚSPĚŠNÉ FUNGOVÁNÍ NAVRHOVANÉHO SYSTÉMU

A) Zřetelně definované vlastnictví a odpovědnost

Stát se jako vlastník velkých zdravotnických zařízení neosvědčil. Měl by vlastnit jen taková zařízení, kde neexistuje jiné schůdné řešení. Jednou z vhodných organizačních forem pro lůžková zdravotnická zařízení je veřejně prospěšná organizace (nezisková organizace) v jejímž čele je ředitel jmenovaný na základě konkursního řízení správní radou složenou z výrazných osobností .

B) Legislativní a smluvní rámec vztahů mezi prvky systému

V rámci obecné legislativy by vztahy mezi prvky systému měly být založeny především na smlouvách mezi jednotlivými partnery nebo mezi reprezentanty profesních sdružení či svazů. Stát by měl obsahy těchto smluv ovlivňovat především obecně platnou legislativou a dozorem nad jejím dodržováním.

C)  Dostupnost informací a jejich zveřejňování

V současných systémech zdravotní péče hrají velkou roli informace. Obecně mají lékař i pacient nedostatek informací. Zejména je důležité, aby byl informacemi dobře vybaven praktický lékař. Jde o především o informace o pacientovi a o jeho pohybu v systému. Důležitá je ochrana dat v papírové i elektronické formě. Velký význam mají informace o kvalitě péče v různých zdravotnických zařízeních, zejména když pacient stojí před rozhodnutím o volbě zařízení pro podstoupení závažnějšího zákroku.

D)  Motivace k vyšší kvalitě péče a k vyšší efektivnosti systému

V ambulantní i hospitalizační péči dnes existuje převážně paušální prostředí a motivace k přiměřené intensitě, vyšší kvalitě i efektivnosti péče je velmi nízká. Řešení spočívá v korekci a objektivizaci regulačních mechanismů a zvýšení motivace.

Roli ambulantních specialistů je účelné posunout do roviny konziliárních, dispenzárních a diagnostických odborných pracovišť, která pracují na objednávku praktického lékaře.

E) Harmonizace s požadavky EU

Zdravotní péče nepatří mezi oblasti, ve kterých EU požaduje striktní harmonizaci. Žádá se především pouze dílčí přizpůsobení legislativy tak, aby stát zajistil rovnost poskytování a úhrady zdravotní péče pro občany EU na svém území a pro své občany na teritoriu EU, a soulad v oblasti vzdělávání zdravotníků a v oblasti hygienických, farmaceutických a zdravotnicko-technických předpisů.

 

XIII. ŘÍZENÁ PÉČE

Řízenou péčí se rozumí soubor právních, finančních, manažerských, informačních a medicínských nástrojů, které podporují poskytování kvalitní zdravotní péče efektivním způsobem.

Subjekty participující na řízené péči (zdravotní pojišťovny, poskytovatelé, účastníci veřejného zdravotního pojištění) jsou začleněny do organizační formy nazývané plán řízené péče. Základem plánu je smluvní síť tvořená všemi, kteří mohou ovlivnit podobu zdravotní péče, tedy zdravotní pojišťovnou, poskytovateli a občany. Základní smlouva se uzavírá mezi nemocnicí a pojišťovnou a definuje míru sdílení finančního rizika spojeného s náklady zdravotní péče poskytované lidem o které se plán stará. Pro specialisty představuje smlouva o účasti v plánu stabilní zakázku a perspektivu lepší úhrady. Klíčová role praktických lékařů je smluvně ošetřena tak, že jejich vyšší náklady, spojené se zajišťováním péče o klienty plánu, jsou kompenzovány zvýšením kapitace a navíc mají možnost uzavřít s pojišťovnou smlouvu o sdílení rizika nad náklady definované části indukované zdravotní péče.

Cílem plánu je zvýšení efektivity poskytované zdravotní péče a zvýšení její kvality. Prakticky to znamená: odstranění duplicitně prováděné péče, identifikace a omezení neefektivní péče (tedy té, která nepřináší zlepšení zdravotního stavu), nacházení ekonomicky nejvýhodnějších léčebných postupů při srovnatelných výsledcích. Výsledkem je ovlivnění klinického stylu lékaře i způsobu organizace péče o pacienta v rámci celého spektra zdravotních služeb.

Vytvořené úspory jsou zdrojem financování motivačního programu (který sám znamená vyšší rozsah a standard péče o klienty), lepší kompenzace poskytovatelů a krytí nákladů řízení plánu, včetně programu zajištění kvality.

Občan získává za převzetí některých závazků na př. za dobrovolné omezení svobody volného pohybu zdravotnickými zařízeními (dobrovolný gate-keeping) některé výhody jako třeba:

·    větší jistotu, že mu bude poskytnuta kvalitní péče a pocit lepšího zdravotního zabezpečení (pokud se dostanu do problémů, tak je tu někdo, kdo je bude řešit),

·    objednávkový systém (úspora času),

·    podíl na úsporách plánu - motivační program nemocnice, který může obsahovat:

·    slevu na nadstandardních službách,

·    zvýhodněný přístup k aktivitám udržujícím zdraví (rehabilitace, atd.),

·    zvýhodněný přístup k preventivním programům (kardiovaskulární, zvyšující tělesnou výkonnost, snižující nadváhu atd.).

 

XIV. STRATEGIE POSTUPNÉ IMPLEMENTACE

NAVRHOVANÝCH ÚPRAV SYSTÉMU

Základní zásadou realizace navržených úprav musí být, že změny musí probíhat postupně v dílčích krocích, po pečlivé věcné a metodické přípravě a po důkladném informování všech účastníků systému o povaze změny a důsledcích pro jejich aktivity v systému.

Předložený materiál není podrobným projektem úprav a dle našeho názoru nelze předem podrobný projekt úprav ani vypracovat. Lze vytýčit směr úprav a koncepci základních kroků úprav. Předložený materiál také neobsahuje všechny částí systému, ale zaměřuje se pouze na ty oblasti, které tvoří páteř systému. V každém případě při implementaci navržených úprav půjde o víceletý proces, nikoliv o krátkodobou akci.

 

XV. ZÁVĚR

Autoři studie vycházejí z přesvědčení, že hlavním ekonomickým problémem našeho zdravotnictví není objektivní nedostatek zdrojů, ale  to, že se zdroji, které máme k dispozici, nedovedeme dobře hospodařit, což se týká všech úrovní systému.

Páteř financování systému je tvořena veřejným zdravotním pojištěním, a ekonomický úspěch systému bude záviset na tom, jak se systém naučí s  prostředky zdravotního pojištění hospodařit. Prohlubování administrativních opatření, která by měla systém k hospodárnému chování nutit, je málo účinné. Účinnější je správné vyvážení systému, správná harmonizace vztahů mezi jeho prvky a jejich vhodná motivace. Vždy je nutno najít kompromis mezi potřebami zdravotnictví a finančními zdroji.

Považujeme za vhodné rozčlenit dosavadní pojistné na dvě části a to na solidární část a individuální (smluvní) část. Pro zajišťování garantované péče by sloužily obě části pojištění, avšak podle obsahu smluvní části pojištění by byly modifikovány některé podmínky poskytování této péče, případně rozšířen její rozsah.

Zatímco procentuální sazba základního pojistného by byla stejná pro všechny pojištěnce, výše smluvního pojistného by byla diferencována dle podmínek smlouvy.

Solidární část pojistného by se po odpočtu odvodů do fondu rozvoje medicínských metod a fondu nepojistitelné péče stoprocentně přerozdělovala a to na základě zdravotního rizika pojištěnců (věku a pohlaví). U smluvní části pojistného by žádné přerozdělování neproběhlo. Přerozdělení by měla provádět nezávislá instituce, která by současně spravovala všechny potřebné registry.

Pro zvýšení solidarity s vážně nemocnými pacienty a pro lepší zabezpečení jejich léčby navrhujeme vytvořit dva speciální fondy a to: „fond rozvoje medicínských metod“ a „fond nepojistitelné péče“.

Pro dobré vyladění a účelné rozložení sítě poskytovatelů by měl sloužit systém selektivních kontraktů mezi pojišťovnami a poskytovateli.

Navrhovaná reforma systému zdravotní péče posiluje roli praktického lékaře a obecně roli primární péče v systému. Praktický lékař by měl být hlavním partnerem pacienta, jeho poradcem a jeho průvodcem v celém systému zdravotní péče. Úhrada zdravotní péče u praktického lékaře by měla jako dnes formu kombinované kapitační platby.

Stupeň regulace přístupu pacienta ke specialistům by měl záviset na typu zvoleného pojistného produktu. Úhrada zdravotní péče u specialisty by měla pravděpodobně nejčastěji formu plateb za výkony, jsou však i další možnosti.

U nemocnic by měla být převažující organizační formou veřejně prospěšná organizace (nezisková právnická osoba). Jako úhradový systém přichází v nemocnicích v úvahu především systém DRGs (Diagnosis Related Groups).

V navrhované koncepci úprav systému zdravotní péče by měla být věnována značná pozornost kvalitě péče. Hodnocením zdravotnických zařízení, především nemocnic a jejich oddělení, by se měla zabývat nezávislá instituce. Výsledky tohoto hodnocení by měly být každoročně publikovány.

O výši, formě a podmínkách své spoluúčasti by se měl občan rozhodovat v okamžiku volby pojistného produktu. Na podmínkách zvoleného pojistného produktu bude též záviset případná platba hospitalizační taxy, poplatků za ambulantní péči a pod. Za účelné se však považuje zavést poplatek za každý realizovaný recept.

V současných systémech zdravotní péče hrají velkou roli informace. Praktický lékař potřebuje dobré informace o pohybu svých pacientů v systému. Pro své rozhodování potřebuje dostatek informací též pacient.

K zlepšení úrovně systému zdravotní péče může přispět využití některých principů řízené péče. Řízenou péčí se rozumí soubor právních, finančních, manažerských, informačních a medicínských nástrojů, které podporují poskytování kvalitní zdravotní péče efektivním způsobem.

Základní zásadou realizace navržených úprav musí být, že změny budou probíhat postupně v dílčích krocích, po pečlivé věcné a metodické a informační přípravě.

XVI. LITERATURA A DALŠÍ PRAMENY

 

Podkladové studie pro předkládanou koncepci zpracovali:

MUDr. Jan BURIAN

MUDr. Miroslava ČLUPKOVÁ

MUDr. Pavla HANSELOVÁ

MUDr. Pavel HORÁK

RNDr. Jaroslav JANDA

Vladimír KOTHERA

PhDr. Eva KŘÍŽOVÁ

MUDr. Ján LEŠTÁK, CSc.

Doc. JUDr. Ivan MALÝ, CSc.

Doc. MUDr. Šárka PITROVÁ, CSc.

MUDr. Bohumil SEIFERT

Pharm.Dr. Josef SUCHOPÁR

Doc. MUDr. Štěpán SVAČINA, CSc.

Doc. MUDr. Jiří ŠIMEK, CSc.

Prof. MUDr. Jan ŠVIHOVEC, DrSc.

Doc. Ing. Jaromír VEPŘEK, CSc.

MUDr. Pavel VEPŘEK

Ing. Zdeněk VITÁSEK

 

Další použité prameny jsou uvedeny v úplném textu zprávy:

SEZNAM ČLENŮ TÝMU EXPERTŮ:

 

MUDr. Jan BURIAN

MUDr. Pavla HANSELOVÁ

MUDr. Pavel HORÁK

RNDr. Jaroslav JANDA

Vladimír KOTHERA

PhDr. Eva KŘÍŽOVÁ

MUDr. Ján LEŠTÁK, CSc.

Doc. JUDr. Ivan MALÝ, CSc.

Doc. MUDr. Šárka PITROVÁ, CSc.

MUDr. Bohumil SEIFERT

Pharm.Dr. Josef SUCHOPÁR

Doc. MUDr. Štěpán SVAČINA, CSc.

Doc. MUDr. Jiří ŠIMEK, CSc.

Prof. MUDr. Jan ŠVIHOVEC, DrSc.

Doc. Ing. Jaromír VEPŘEK, CSc., (vedoucí týmu)

MUDr. Pavel VEPŘEK

Ing. Zdeněk VITÁSEK

 

asistent týmu: Luboš JILICH, Bc.