Informace o stavu sítě ambulantních zdravotnických zařízení

Ministerstvo zdravotnictví ČR odbor zdravotní péče

V souvislosti s přípravou zákona o zdravotní péči, kde bude definována dostupnost zdravotní péče, byl OZP přidělen úkol, zmapovat současnou ambulantní síť, aby bylo možno postupně jednat o optimálním nebo minimálním počtu lékařských míst (dále jen LM) na 100 000 obyvatel pro jednotlivé odbornosti, které jsou zatím stanoveny pouze ve zdravotně pojistném plánu VZP a pro určité odbornosti i ministerstvem. Na základě tohoto úkolu OZP/1 vypravilo expedici všem referátům zdravot. OÚ, všem okresním shromážděním ČLK a ředitelce ÚZISu. Přílohou expedic byl doporučený počet LM v ambulantní péči u jednotlivých odborností na 100 000 obyvatel a popis faktorů, které ovlivňují teritoriální nabídku ambulantních ZZ. Ve vztahu k těmto doporučeným číslům zhodnotili zdravotní radové a předsedové OS ČLK situaci v daném regionu. Dále byly hodnoceny údaje VZP ze zdravotně pojistného plánu na rok 1998 a výroční zprávy VZP za rok 1997. Postupně byl shromážděn tento materiál:

1. z ÚZISu

materiál obsahuje počet pracovišť (oddělení ), neboli kontaktních míst ambulantní péče v jednotlivých odbornostech ve všech okresech ČR, které se v daném okrese nacházejí, počet lékařů, kteří ambulantní péči v okrese zabezpečují a přepočet těchto lékařů na 100 000 obyvatel

přínos - přesný počet kontaktních míst v jednotlivých odbornostech ambulantní péče, srovnatelnost doporučeného počtu LM se skutečným počtem LM v okrese

zatížení chybou - počet LM je vykázán bez vztahu k výši úvazku

z přehledu materiálu je patrné, že

1) V oblasti primární péče, v nejdůležitějším článku prvního kontaktu pacienta se zdravotnictvím, je v drtivém počtu okresů menší počet praktických lékařů pro dospělé, než je dolní hranice doporučeného počtu LM, t.j. 50-55 LM na 100 000 obyvatel.

2) V dalších převládajících odbornostech, které vykazují nedostatek LM, jsou zejména psychiatrie, neurologie, ortopedie, tbc a respirační nemoci, ORL a ophtalmologie.

3) Téměř ve všech okresech je vykazován nadbytek internistů - 101. Zároveň je ve všech vykazován nedostatek lékařů užších nástavbových interních specializací jako jsou kardiologie, gastroenterologie, diabetologie, endokrinologie, nefrologie, revmatologie i geriatrie. Ve velké většině okresů není některý z těchto oborů vykázán vůbec, i když jde o odbornosti, které mají označení O, t.j. doporučení, aby odbornost byla v okrese zastoupena a to i v okresech, které nemají přirozený spád na větší městskou aglomeraci.

Lékaři s II.atestací z interny pak pečují zřejmě o pacienty s onemocněními spadajícími do těchto užších odborností, nelze tedy hodnotit statistické údaje jako nadbytek internistů, ale jako celkovou interní péči o pacienty s těmito nemocemi. Do budoucna by bylo žádoucí přesunout těžiště postgraduální výchovy internistů do výše zmíněných nástavbových specializací.

2. z referátů zdravotnictví OÚ

materiál ze všech okresů (kromě dvou) obsahuje údaje o počtu ambulantních ZZ registrovaných u OÚ dle zákona č. 160/92 Sb. ve znění zákona č. 161/93 Sb. o nestátním zdravotnickém zařízení, někdy doplněného i o počet ambulancí při státních ZZ, výčet odborností, kterých je ve srovnání s doporučeným počtem LM v okrese nadbytek, výčet odborností, kterých je ve srovnání s doporučeným počtem LM v okrese naopak nedostatek a názor na výši počtu LM

přínos - názor zkušených pracovníků z regionu na dostupnost zdravotní péče v daném okrese

zatížení chybou - počet registrovaných ambulantních ZZ neodpovídá vždy počtu úvazků (dle zákona je registrováno zařízení, ne zdravotnický pracovník)

závěr :
a) z dodaného materiálu lze zcela přesvědčivě konstatovat, že ve výrazné většině okresů je nedostatek lékařů v oboru:

001 praktický lékař pro dospělé
v oboru 305 psychiatrie
v oboru 205 tbc a respirační nemoci.
Menší počet okresů navíc udává nedostatek neurologů, ortopedů a urologů.

U praktických lékařů se sice odrazilo vyšší číslo LM (55-60 oproti VZP -50-55), zároveň ovšem zdravotní referáty poukazují na skutečný nedostatek praktiků zejména tradičně v pohraničních okresech pro jejich neatraktivitu a vyšší potřebu pro faktory geografické a sezonní.

U psychiatrů je číslo LM oproti VZP také vyšší, ale ani tak nepostačuje, potřeba je zdůvodňována vyšší promořeností alkoholismem a jinými závislostmi téměř v každém regionu. Tam kde není apelováno na vyšší číslo LM, jde o možnost suplovat psych.ambulanci blízkou psychiatrickou léčebnou.

b) naopak nadbytek LM ve výrazné většině okresů je v oboru :

101 interní lékařství a
v oboru 603 gynekologie.

Zatímco v oboru gynekologie je nadbytek LM bez vztahu k dalším okolnostem, u oboru interního lékařství je ve většině okresů zároveň poukazováno na nedostatečně pokryté odbornosti 102 až 109, které internisté většinou poskytují. Nadbytek internistů je tedy s největší pravděpodobností relativní a bylo by žádoucí, kdyby se v řadě okresů mohli internisté specializovat do užších oborů, hlavně do angiologie, diabetologie, endokrinologie, gastroenterologie, revmatologie i geriatrie.

c) z postřehů zdravotních radů:

13x vyjádřena spokojenost s doporučeným počtem LM
13x není nedostatek pociťován, např. ani tam, kde chybí 17 praktiků
4x přímo poukázáno na to, že nadbytek internistů je zkreslen souběhem s užšími interními specializacemi
nižší počet LM doporučen jenom 1x u 501 a 1x u 001
vyšší počet LM doporučen jednou až 4x u několika odborností, 5 okresů žádá zvýšit číslo LM u neurologie, psychiatrie, 7 u diabetologie, 11 u alergologie
z faktorů ovlivňujících počet LM v okrese jsou nejvíce uváděny:

velké vzdálenosti,převaha vyššího věku obyvatel a sezonnost, proto vyšší potřeba praktiků a pro industrializaci se zhoršeným životním a sociálním prostředím vyšší potřeba alergologů, plicařů a psychiatrů
voláno po možnosti státní správy ovlivňovat počet LM, nenechávat vše jenom na zdravotních pojišťovnách

3. z Okresních sdružení ČLK

materiál z 25 okresů obsahuje názory lékařů na počet lékařských míst v daném okrese, většinou ve vztahu k nepříznivým faktorům ovlivňujícím životní prostředí a tím i nemocnost v příslušném regionu, je proto doporučován většinou vyšší počet LM, a to hlavně v nástavbových odbornostech, které s touto problematikou souvisí (alergologie, TBC a plicní onemocnění)

přínos - názor odborné veřejnosti na počet lékařských míst je v přímém vztahu ke zdravotnímu stavu populace daného okresu

zatížení chybou - neznalost počtu úvazků, pouhý, i když kvalifikovaný, odhad potřebnosti

závěr:
Z uvedených údajů vyplývá, že lékaři z regionů pociťují nedostatek odborníků v interních specializacích jako jsou diabetologie, angiologie, kardiologie, nefrologie, endokrinologie, klinická hematologie, revmatologie, gastroenterologie a hepatologie, a také alergologie a klinické onkologie. Doporučují navýšit doporučené počty LM těchto odborností vzhledem k nemocnosti obyvatelstva ve svých regionech.

4. ze zdrojů zdravotních pojišťoven, resp. VZP

materiál byl získán ze zdravotně pojistného plánu VZP pro rok 98, jehož zdravotní část byla odboru zdravotní péče předložena k hodnocení odborem pro správu zdravotních pojišťoven v loňském roce a z výroční zprávy VZP za rok 1997

materiál obsahuje
a) doporučený počet LM v jednotlivých odbornostech, který se v několika odbornostech liší od doporučeného počtu LM MZ ČR, neboť VZP ne zcela respektovala závěry z jednání mezi zástupci OZP MZ ČR a VZP z jara loňského roku

b) u 36 odborností doporučený počet LM na 100 000 obyvatel pro jednotlivé okresy ČR

c) u16 odborností doporučený počet LM na 100 000 obyvatel pro jednotlivé regiony ĆR (bývalé kraje), jejich skutečný počet a procentuální vyjádření nadbytku nebo nedostatku LM k doporučenému počtu LM

d) u 15 odborností počty nasmlouvaných LM v jednotlivých okresech v r.97 přínos - přesné počty LM s ohledem na úvazky (pojišťovny jako jedinné znají přesnou výši úvazků ) zatížení chybou - ne všechna ambulantní ZZ mají smlouvu s VZP (chyba je ovšem minimální)

závěr :
z materiálů VZP je zřejmé, že ve všech regionech ČR je méně praktických lékařů pro dospělé a s výjimkou Prahy i praktických lékařů pro děti a dorost, stomatologů je nedostatek pouze v severočeském regionu, zatímco v Praze a v bývalých krajích středočeském a jihomoravském jich působí o 30 až 50 procent více než je potřebné a že největší počet nenaplněných doporučených LM je v odbornostech ortopedie, tbc a respirační nemoci a psychiatrie. Mezi nejvíce předimenzované odbornosti patří interní lékařství, fyziatrie a rehabilitační lékařství, neurologie, dermatovenerologie a kardiologie.

Závěr vyplývající ze všech předložených materiálů :

Každý z těchto materiálů byl i s ohledem na uvedené chyby zhodnocen zvlášť a přesvědčivé závěry z jednotlivých složek pak shrnuty do tohoto konečného názoru na současný stav ambulantní zdravotní péče:

oblast primární péče
Prakticky v celé ČR poskytuje zdravotní péči méně praktických lékařů pro dospělé, než jsou doporučené počty LM na 100 000 obyvatel, které MZ ČR uvádí ve výši 55-60 a VZP ve výši 50-55 (hodnocení prováděno oproti spodní hranici normy VZP). Ne všude, kde je praktiků menší počet, je tento nedostatek v praxi pociťován. Tam kde jich chybí více, zejména v pohraničních okresech, upozorňují zdravotní radové na možnost ještě dalšího zhoršení dostupnosti zdravotní péče v blízké budoucnosti, neboť věkový průměr praktiků v těchto oblastech je vyšší a atraktivita oblastí pro mladé lékaře nižší.

Praktických lékařů pro děti a dorost není tak výrazný nedostatek, navíc není nijak významně pociťován, což je zřejmě dáno klesajícím počtem dětí.
Praktických zubních lékařů je nedostatek pouze v severočeském regionu, na ostatním území ČR je vykazován nadbytek.
Praktických gynekologů je okres od okresu jiný počet, jejich nedostatek není pociťován, neboť v místech nedostatku je možnost suplování těchto služeb na pracovištích lůžkové gynekologie.

oblast specializované ambul.péče
Prakticky v celé ČR je nižší počet LM než jsou doporučené počty v odbornostech tbc a respiračních nemocí, neurologie, psychiatrie a ortopedie, a pak téměř ve všech užších interních specializacích. Není přesvědčivý dostatek ani alergologů a klinických onkologů.

Naopak prakticky na celém území ČR je vykazován nadbytek LM v interním lékařství. Tento úkaz nelze ale jednoznačně hodnotit jako nadbytečnou péči, protože se současným nedostatkem diabetologů, endokrinologů, gastroenterologů, revmatologů, angiologů, hematologů a nefrologů, který referáty zdravotnictví nepociťují, je jasné, že internisté poskytují péči pacientům s nemocemi těchto odborností v rámci svého úvazku internisty. Nedostatek takto diferencované péče v interních podoborech však pociťují všichni lékaři, kteří se k problému vyjadřovali za OS ČLK.

celkově
Souhrn těchto údajů směřuje k závěru, že počet lékařů ve zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní zdravotní péči je s ohledem na nedostatek zejména praktických lékařů nižší, než je současná potřeba.

Z nedostatku specialistů nástavbových interních oborů při současném nadbytku internistů vyplývá potřeba přesunu těžiště postgraduálního vzdělávání do užších oborů.

Pro stanovené počty LM z uvedeného vyplývá, že jejich výši není v současné době možné pokládat za dogma, na němž by OP VZP, státní správa či ostatní účastníci výběrových řízení na ambulantní péči měli trvat, ale že jejich výše se může dle známých v regionu působících faktorů dle skutečné potřeby měnit směrem nahoru i dolů. Jejich výše tedy může být i v sousedních okresech odlišná a pouze fakt, že je v daném okrese dané číslo překročeno, nemůže být důvodem zamítnout uzavření smlouvy. Jejich změnu doporučujeme až postupným procesem ve spolupráci s odbornými společnostmi a dalšími zainteresovanými stranami.

Z pohledu tohoto šetření je však již nyní možno požadovat zvýšení počtu LM pro úzké interní obory, alergologii, klinickou onkologii a psychiatrii.

dne 20.9.1999 MUDr. Augustin Špirek ředitel odboru zdravotní péče