Formuláře E 116 a E 213 a návod k jejich vyplňování

 

 

Evropské formuláře (E-formuláře)

 

Žádost o dávku sociálního zabezpečení, její přiznání a vyplácení na národní úrovni je spojena s vyplňováním různých tiskopisů a s respektováním určitých postupů. Pokud celá záležitost obsahuje navíc mezinárodní prvek, výměna informací se stává složitější, jelikož je do věci zapojeno mnohem více institucí z různých zemí. Vše se komplikuje i po jazykové stránce. Proto se v EU používají ke komunikaci mezi jednotlivými nositeli pojištění tzv. E-formuláře, vypracované v rámci Administrativní komise[1], které slouží ke zjednodušení komunikace mezi nositeli pojištění členských států. E-formuláře jsou k dispozici ve všech oficiálních jazycích EU a jsou zrcadlové, což znamená, že cizí nositel pojištění je může porovnat se vzorem ve svém vlastním jazyce a měl by proto porozumět obsahu, aniž by ovládal jazyk, v němž je formulář sepsán.

E-formuláře jsou rozděleny podle jednotlivých oblastí, kterých se týkají;

např. řada E 100 slouží pro oblast dávek v nemoci a mateřství a pro oblast zdravotní péče, řada E 200 pro oblast důchodů.

 

Formulář E 116 – Lékařská zpráva týkající se pracovní neschopnosti

 

Na tomto formuláři jsou uvedeny informace týkající se zdravotního stavu pojištěnce, který onemocněl na území jiného členského státu než ve kterém je pojištěn. V případě, kdy lékař daného členského státu dojde k závěru, že zdravotní stav pojištěnce zakládá pracovní neschopnost, slouží tento formulář pojištěnci jako potvrzení pracovní neschopnosti, které musí doručit do tří dnů příslušné instituci. Příslušná instituce formulář E 116 zašle spolu s žádostí o dávku v nemoci (formulář E 115) instituci, u které je dotyčná osoba pojištěna.

 

Upozornění: V České republice vyplní ošetřující lékař u pacienta pojištěného v jiném členském státě současně formulář E 116 i tiskopis Potvrzení pracovní neschopnosti (tiskopis ČSSZ 89 611 0).

 

Příklad

Osoba, která pracuje a je pojištěna v Německu, při svém pobytu v ČR onemocní. Lékař v ČR tuto osobu ošetří a vyplní na formuláři E 116 potřebné údaje. Vyplněný formulář E 116 spolu s I. a III. dílem Potvrzení pracovní neschopnosti předá pojištěnci, který ho do tří dnů doručí Okresní správě sociálního zabezpečení (OSSZ) příslušné podle místa výkonu ošetřujícího lékaře. Lékař OSSZ formulář E 116 ověří a OSSZ ho zašle spolu s žádostí o dávku v nemoci příslušné německé instituci, u které je osoba pojištěna.Tato instituce pak bude dané osobě vyplácet dávku v nemoci.

 

 

Formulář E 213 – Podrobná lékařská zpráva

 

Na formuláři E 213 jsou uvedeny informace týkající se zdravotního stavu osoby, která žádá o invalidní důchod z jiného členského státu než ve kterém bydlí. Formulář E 213 slouží příslušné instituci daného členského státu jako podklad pro posouzení zdravotního stavu žadatele pro účely přiznání invalidního důchodu.

 

Upozornění: V České republice vyplní ošetřující lékař u pacienta, který žádá o invalidní důchod z České republiky a současně z jiného členského státu, český tiskopis ČSSZ 89 400 1 a zároveň formulář E 213. Tiskopisy vyplňuje ošetřující lékař pouze na žádost lékaře OSSZ.

 

Příklad

Osoba, která bydlí v ČR, žádá o invalidní důchod z ČR a z Rakouska. Ošetřující lékař v ČR vyplní pro účely posouzení zdravotního stavu v ČR český tiskopis ČSSZ 89 400 1 a zároveň vyplní formulář E 213, který předá lékaři OSSZ (příp. přímo žadateli). Lékař OSSZ formulář E 213 ověří a OSSZ dále zprostředkuje jeho předání příslušné rakouské instituci jako podklad pro posouzení zdravotního stavu dané osoby podle rakouských právních předpisů.

 

E 116 – LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA TÝKAJÍCÍ SE PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI

(NEMOC, MATEŘSTVÍ, PRACOVNÍ ÚRAZ, NEMOC Z POVOLÁNÍ)

 

Instrukce pro lékaře:

 

Ošetřující lékař (ošetřujícím lékařem se v souladu s platnou vnitrostátní úpravou míní lékař, který poprvé ošetřil pacienta pro dané onemocnění) v ČR provede lékařské vyšetření u osoby pojištěné v jiném členském státě, která pobývá na území ČR. Uzná-li pracovní neschopnost, vystaví mu tiskopis ČSSZ 89 611 0 „Potvrzení pracovní neschopnosti“ (dále PPN). I. a III. díl PPN předá pacientovi a IV. díl PPN odešle nejpozději následující pracovní den Okresní správě sociálního zabezpečení (dále OSSZ) příp. Pražské správě sociálního zabezpečení (dále PSSZ), příslušné dle místa výkonu své práce, k evidenci.

 

Spolu s PPN vyplní oddíl 3 formuláře E 116 a to na základě informací poskytnutých pacientem (minimálně musí být vyplněno jméno, příjmení a datum narození), dále vždy vyplní oddíly 4 a 5 části A formuláře E 116 (popř. oddíl 6 části B, bude-li se jednat o uznaný pracovní úraz podle vnitrostátního práva a oddíl 7 části B, bude-li léčení pracovního úrazu ukončeno.) Vyplněný formulář E 116 předá pacientovi.

 

Formulář E 116 a I. a III. díl PPN musí pacient doručit do tří dnů OSSZ/PSSZ příslušné podle místa výkonu ošetřujícího lékaře. Lékař příslušné OSSZ formulář E 116 ověří a OSSZ ho společně s „Žádostí o poskytnutí peněžitých dávek v případě pracovní neschopnosti“ (formulář E 115) zašle příslušné instituci v členském státě, kde je pacient pojištěn.

 

Ošetřující lékař je povinen v bodě 5.9 uvést začátek dočasné pracovní neschopnosti (dále DPN) a v bodě 5.12 předpokládaný konec DPN, protože údaj o pravděpodobné délce trvání uznané DPN je pro plátce dávky v zahraničí klíčovým údajem.

 

Při pokračování DPN po uplynutí pravděpodobné doby trvání pracovní neschopnosti, ošetřující lékař vyplní nový formulář E 116, který předá pacientovi.

 

Při ukončení DPN předá ošetřující lékař pacientovi díl II. PPN. Díl I. PPN odešle příslušné OSSZ/PSSZ. Formulář E 116 již nevystavuje. (To neplatí v případě ukončení léčení pracovního úrazu.)

 

Úhradu související s vyplněním formuláře E 116 nese příslušná OSSZ/PSSZ. Fakturu za vyplnění formuláře E 116 zašle ošetřující lékař současně s IV. dílem PPN. Úhrada nákladů je prováděna podle Cenového výměru – specifických zdravotních výkonů.

 

Pozn. V případě, kdy ošetřující lékař neuzná pracovní neschopnost, ale pacient bude trvat na vydání formuláře E 116, ošetřující lékař formulář E 116 vyplní, zaškrtne bod 5.8 a předá jej pacientovi.

 

Formulář E 116 bude ošetřující lékař vyplňovat i v případě těhotenství žadatelky, která je pojištěna v jiném členském státě, ale pobývá na území ČR.

 

 

 

 

E 116 CZ

Číslo a název položky	Vyplnění	Vzor vyplnění
1 Kompetentní instituce, jíž je formulář určen 1.1  Název…………… 1.2  Adresa………….. 1.3  Reference: náš formulář E116 ze dne………….	Nevyplňovat - vyplní příslušná OSSZ/PSSZ
2. Přiložen k formuláři E 115 z……………….(datum)	Nevyplňovat - vyplní příslušná OSSZ/PSSZ
3.   Zaměstnaná osoba   Osoba samostatně výdělečně činná   Nezaměstnaná osoba   3.1  Příjmení ………… 3.2  Jméno…………… Dřívější příjmení…… Datum narození…….   3.3  Adresa ve státě bydliště nebo pobytu…………..     3.4 Identifikační číslo…….	Oddíl 3 vyplní ošetřující lékař na základě údajů udaných pacientem. Zaškrtněte příslušné políčko                       Uveďte adresu, na které dotyčná osoba bydlí nebo pobývá v ČR.   Uveďte číslo pojištění, které bylo osobě přiděleno ve státě, kde je pojištěna. (obvykle je uvedeno na formulářích, kterými se prokazuje nárok na zdravotní péči tj. např. formulář E 111 příp. Evropská karta zdravotního pojištění, formulář E 128, příp. další	Zaměstnaná osoba   Osoba samostatně výdělečně činná Nezaměstnaná osoba   Juncker Jean   5.1. 1955   Vejvodova 236 115 68 Praha 1 Česká republika   2458/A25632
4. Já níže podepsaný………. doktor medicíny, jsem provedl prohlídku výše uvedené osoby dne…………     4.1 a domnívám se, že to je případ nemoci   případ těhotenství (očekávané datum porodu….)   4.2 že jde pravděpodobně o   pracovní úraz   nemoc z povolání   úraz   4.3 recidivu nebo zhoršení stavu	Oddíl 4 vyplní vždy ošetřující lékař   Jmenovka a podpis lékaře razítko zdravotnického zařízení, datum vyšetření     Zaškrtněte příslušné políčko.           V případě pracovního úrazu, nemoci z povolání vyplnit dle dostupných informací podle zdravotnické dokumentace	Já, níže podepsaný …MUDr. Karel Novák ….doktor medicíny, jsem provedl prohlídku výše uvedené osoby dne ……2.5.2004   případ nemoci
A.                Celková zpráva 5. Vyplňte v každém případě, zejména v případě pracovního úrazu   5.1 Lékařská historie a nynější symptomy………   5.2 Klinické vyšetření 5.3 Celkový stav…….   Hmotnost………… Výška…………… (4) 5.4 Další pozorování…….     5.5 Zvláštní vyšetření (5)…….         5.6 Diagnóza……………..       5.7 Závěry 5.8                Dotyčná osoba nebyla shledána práce neschopnou 5.9 Dotyčná osoba byla shledána práce neschopnou od…do…   5.10          Dotyčná osoba byla shledána částečně práce neschopnou v rozsahu…..% od…do…   5.11          Dotyčná osoba bude podrobena dalšímu lékařskému vyšetření dne…...     5.12 Dotyčná osoba by měla být uschopněna dne……	Oddíl 5 vyplní vždy ošetřující lékař podle zdravotnické dokumentace     Vyplnit vždy – zásadní údaje OA související s NO   nadpis (4)celkové hodnocení – vyplnit jen je-li to nutné.     Vyplnit vždy - popis vyšetření cíleného k NO   (5)Vyplnit podle potřeby – doplnit výsledek dalších souvisejících vyšetření a datum provedení     Vyplnit vždy - diagnostický souhrn slovně i číselně dle klasifikace MKN 10.revize   Nadpis Zaškrtněte v případě, kdy stav pacienta nevyžaduje pracovní neschopnost, ale pacient přesto trvá na vydání formuláře E 116   Vyplňte počátek DPN       Nevyplňovat. V případě norských pacientů, pouze, je-li to možné.   Vyplní se vždy datum dalšího vyšetření         Vyplnit vždy – uvede se předpokládané datum ukončení DPN. (Datum se uvede s přiměřenou časovou rezervou.) V případě, kdy DPN bude delší než předpokládaná, je nutné v souladu s údaji ve zdravotnické dokumentaci vyplnit nový formulář E 116, zejména v bodech: 4, 4.3, 5.1, 5.4, 5.5, 5.6, 5.11 a 5.12	Např. schvácený                                           Dotyčná osoba byla shledána práce neschopnou od ..2.5. 2004 do……             Dotyčná osoba bude podrobena dalšímu lékařskému vyšetření dne ..9.5. 2004     Dotyčná osoba by měla být uschopněna dne..16.5. 2004..
B.     Zpráva v případě pracovního úrazu   6. První lékařská zpráva 6.1 Tento úraz způsobil následující zranění… (6) 6.2 Tato zranění mají     budou mít tyto následky………. (7) 6.3 Pracovní neschopnost začala dne 6.4 Léčení zraněné osoby probíhá doma   v ordinaci lékaře v nemocnici někde jinde Adresa…………… (2)(8).	Oddíl 6 a 7 vyplní ošetřující lékař pouze v případě prokázaného pracovního úrazu. Nadpis   (6)Uveďte typ, charakteru zranění a zraněnou část těla:     Zaškrtněte příslušné políčko (7) uveďte určité nebo pravděpodobné důsledky zjištěných zranění Uveďte datum zjištění PN   Zaškrtněte příslušné políčko                 (2)(8)Uveďte adresu místa pobytu v době PN (ulice, číslo, PSČ, město, stát ); při hospitalizaci uveďte název zdravotnického zařízení	Např. zlomenina paže, pohmožděnina hlavy, prstů,vnitřní zranění, asfyxie apod. Např. dočasná nebo trvalá PN
7. Závěrečná lékařská zpráva 7.1 Léčení ukončeno dne……   7.2 Zranění byla uvedena do konsolidovaného stavu dne…. 7.3                bez pozdějších následků 7.4                a budou mít pravděpodobně tyto následky……….. 7.5 Podrobný popis stavu zraněné osoby po uzdravení nebo po skončení léčení……….	Nadpis   Uveďte datum ukončení léčení       Uveďte datum Zaškrtněte příslušné políčko         Vyplňte klinický nález.
8. Instituce v místě bydliště nebo pobytu 8. 1 Název 8.2. Adresa 8.3 Razítko 8.4 Datum 8.5. Podpis	Nevyplňovat – vyplní příslušná OSSZ/PSSZ

 

 

 

 

V aktualizované formě je formulář E 116 k dispozici na internetových stránkách České správy sociálního zabezpečení (www.cssz.cz).

 

 

 

E 213 – PODROBNÁ LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA

 

Instrukce pro lékaře:

 

Ošetřující lékař vyplňuje uvedený tiskopis vždy, pokud nastanou důvody pro jeho vyplnění a příslušná Okresní správa sociálního zabezpečení (dále OSSZ) nebo Pražská správa sociálního zabezpečení (dále PSSZ) o jeho vyplnění požádá. Formulář E 213 vyplní ošetřující lékař v souladu s platnými vnitrostátními předpisy.

 

Bod 1.1 – nevyplňovat – vyplní Česká správa sociálního zabezpečení

 

Bod 1.2 – nevyplňovat – bude již vyplněn příslušnou OSSZ/PSSZ

 

Bod 1.3 – vyplní ošetřující lékař, který zprávu vystavil; do bodu 1.3.1 uvede své jméno a příjmení, v bodě 1.3.2 svou adresu, dále podpis a razítko

bod 1.3.3 nevyplňuje za předpokladu, že se shoduje jméno ošetřujícího lékaře se jménem, pod nímž je zdravotnické zařízení registrováno

Bod 1.4 – nevyplňovat – bude již vyplněn příslušnou OSSZ/PSSZ

 

Body 2.1 a 2.2 vyplňuje ošetřující lékař

bod 2.1 - datum, kdy pacienta sám vyšetřil

bod 2.2 - může odkázat na str. 7, bod 6-Dodatečný list pro další nálezy specialistů“

Ošetřující lékař vyplní záhlaví každého listu tzn. „Jméno“, “příjmení“ pacienta, a „datum“ (str. 2 – 11)

 

Body 3 – 8 včetně podbodů - vyplní ošetřující lékař a to na základě vlastního vyšetření a odborných a laboratorních vyšetření, která jsou součástí zdravotnické dokumentace jím vedené o pacientovi. Pod bodem 8 svým razítkem a podpisem stvrdí správnost svého vyšetření a jím uvedených údajů.

 

Vysvětlivky k některým bodům formuláře E 213:

 

4.5.7 „EKG (v klidu)“ – uvede jen pokud je v dokumentaci, (grafický záznam je v příloze)

 

Příloha „Měření pohybového ústrojí“ (str.4) bude vyplněna v případech, kdy lze předpokládat, že invalidizující diagnózou bude postižení pohybového ústrojí. Tuto přílohu vyplňuje ortoped, revmatolog, neurolog, rehabilitační lékař či chirurg na základě písemného vyžádání lékařem OSSZ; výkon se odbornému lékaři proplácí zvlášť podle platného Seznamu výkonů s bodovými hodnotami.

 

5.1 „Funkce plic“ – ošetřující lékař uvede stručný opis vyšetření dostupného ve zdravotnické dokumentaci s uvedením data vyšetření, odborného lékaře a zdravotnického zařízení, které vyšetření provedlo a přiložení jeho kopie – event. nové odborné vyšetření provede odborný lékař na základě vyžádání OSSZ.

 

5.2 „Srdeční funkce/cvičení EKG“ - ošetřující lékař uvede stručný opis vyšetření dostupného ve zdravotnické dokumentaci s uvedením data vyšetření, odborného lékaře a zdravotnického zařízení, které vyšetření provedlo a přiložení jeho kopie – event. nové odborné vyšetření provede odborný lékař na základě vyžádání OSSZ.

5.3 „Dopplerova ultrasonografie (srdce a cévy)“ - ošetřující lékař uvede stručný opis vyšetření dostupného ve zdravotnické dokumentaci s uvedením data vyšetření, odborného lékaře a zdravotnického zařízení, které vyšetření provedlo a přiložení jeho kopie – event. nové odborné vyšetření provede odborný lékař na základě vyžádání OSSZ

 

5.4.1 „Nálezy v dnešním rentgenovém vyšetření“ - ošetřující lékař uvede stručný opis vyšetření dostupného ve zdravotnické dokumentaci s uvedením data vyšetření, odborného lékaře a zdravotnického zařízení, které vyšetření provedlo a přiložení jeho kopie – event. nové odborné vyšetření provede odborný lékař na základě vyžádání OSSZ

 

5.4.2 „Dřívější nálezy/rentgenová vyšetření provedená někde jinde“ - ošetřující lékař uvede stručný opis vyšetření dostupného ve zdravotnické dokumentaci s uvedením data vyšetření, odborného lékaře a zdravotnického zařízení, které vyšetření provedlo a přiložení jeho kopie - viz 5.4.1

 

5.4.3 „Ultrasonografie (břišní dutina a jinde)“ - ošetřující lékař uvede stručný opis vyšetření dostupného ve zdravotnické dokumentaci s uvedením data vyšetření, odborného lékaře a zdravotnického zařízení, které vyšetření provedlo a přiložení jeho kopie – event. nové odborné vyšetření provede odborný lékař na základě vyžádání OSSZ

 

5.4.4 „MRI a zvláštní vyšetření“ - ošetřující lékař uvede stručný opis vyšetření dostupného ve zdravotnické dokumentaci s uvedením data vyšetření, odborného lékaře a zdravotnického zařízení, které vyšetření provedlo a přiložení jeho kopie – event. nové odborné vyšetření provede odborný lékař na základě vyžádání OSSZ

 

5.5 „Laboratorní výsledky“ - ošetřující lékař uvede opis vyšetření (včetně uvedení normálních hodnot), dostupných ve zdravotnické dokumentaci, souvisejících se všemi uváděnými závažnými diagnózami, s uvedením data vyšetření a zdravotnického zařízení, které vyšetření provedlo nebo přiložení jeho kopie – event. nové odborné vyšetření se provede na základě vyžádání OSSZ

 

 

5.6 „Ostatní testy“ - ošetřující lékař uvede opis dalších vyšetření, dostupných ve zdravotnické dokumentaci a souvisejících se všemi uváděnými závažnými diagnózami, s uvedením data vyšetření, odborného lékaře a zdravotnického zařízení, které vyšetření provedlo nebo přiložení jeho kopie – event. nové odborné vyšetření provede odborný lékař na základě vyžádání OSSZ

 

6. „Dodatečný list pro další nálezy specialistů (vyplňte pouze, pokud je to vhodné)“ – vyplní ošetřující lékař v případě, kdy pro vyplnění konkrétních lékařských nálezů nepostačily jiné položky; příp. ho vyplní na základě vyžádání lékaře OSSZ/PSSZ

 

7. „Diagnóza“ – ošetřující lékař uvede slovně diagnózu (česky i latinsky), upřednostní latinské vyjádření

 

„(doporučený kód ICD)“ – ošetřující lékař uvede do tabulky kód MKN 10

 

8. „Shrnutí“- analogie tiskopisu ČSSZ 89 400 1

 

„Průběh nemoci“ - analogie tiskopisu ČSSZ 89 400 1

„Poškození zdraví“ - analogie tiskopisu ČSSZ 89 400 1

„Funkční nedostatky“ - analogie tiskopisu ČSSZ 89 400 1

 

Body 9 – 12 - ošetřující lékař nevyplňuje, ale přiloží všechny související podklady, které má ve zdravotnické dokumentaci

 

Str. 11 formuláře E 213 – „Podpis lékaře“, Razítko“ – ošetřující lékaře nevyplňuje, vyplní lékař OSSZ.

 

Dodatečné stránky 1,2,3 formuláře E 213 budou vyplněny jen na písemné vyžádání lékaře OSSZ, a to v případech půjde-li o pacienty, kteří žádají o invalidní důchod v Nizozemsku, Velké Británii a v Norsku. Dodatečné stránky budou vyplněny na základě údajů založených ve zdravotnické dokumentaci pacienta, příp. po konzultaci s lékařem závodní preventivní péče.

 

 

 

Upozornění:

 

Úhradu nákladů spojenou s vyplněním formuláře E 213, ponese instituce, která si vyplnění formuláře E 213 vyžádala. Úhrada nákladů je prováděna podle Cenového výměru – specifických zdravotních výkonů.

 

Vyplněný formulář E 213 předá ošetřující lékař žádajícímu pacientovi, příp. zašle příslušné instituci, která si ho vyžádala. (analogický postup jako u formuláře ČSSZ 89 400 1)

 

Za správný a úplný bude považovat lékař OSSZ/PSSZ tiskopis E 213 vyplněný v rozsahu údajů, obsažených ve zdravotnické dokumentaci vyplňujícího ošetřujícího lékaře, tj. takový rozsah, který by umožnil posouzení všech závažných uvedených diagnóz podle platné legislativy ČR. To značí, že bude obsahovat nálezy, které shromažďuje ošetřující lékař ve své zdravotnické dokumentaci v rámci dlouhodobě léčebné nebo dispenzární péče (výsledky vlastních vyšetření i nálezy odborníků, kteří mají ošetřujícím lékařem registrovaného pacienta ve specializované dlouhodobě léčebné nebo dispenzární péči).

 

V aktualizované formě je formulář E 213 k dispozici na internetových stránkách České správy sociálního zabezpečení (www.cssz.cz).

 

 

Poznámka: „Podrobná lékařská zpráva“ musí poskytnout zahraničnímu nositeli pojištění podklady pro zhodnocení všech závažných zdravotních postižení, ošetřující lékař nemůže předjímat, která z diagnóz bude zahraničním nositelem pojištění vyhodnocena jako rozhodující příčina invalidity podle jeho vnitrostátních předpisů.