DODATEK typ „A“ č. 1/2014

ke Smlouvě č. smlouva o poskytování a úhradě zdravotních služeb

(dále jen smlouva)

mezi

 

 


Zaměstnaneckou pojišťovnou Škoda
se sídlem v Mladé Boleslavi, Husova 302             

Název1  

Název2  

Ulice  

Město  

Psč  
     

                                                                                 

IČO: 46354182                                                            

bankovní spojení: ČSOB a.s.,                         a         

pobočka Mladá Boleslav,

                        č.ú.: 1684811/0300

zapsanou do OR, vedeného MS v Praze oddíl A, vložka 7541

ke smluvnímu jednání oprávněna

Ing. Darina Ulmanová, MBA, ředitelka ZPŠ                           IČZ: IČZ

(dále jen ZPŠ )                                                                         (dále jen Poskytovatel)

 

 

Smluvní strany shora uvedené, se níže uvedeného dne, měsíce a roku dohodly v souladu s ustanovením § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, že úhrada hrazených zdravotních služeb poskytnutých pojištěncům ZPŠ v období od 1. 1. 2014 do 31. 12. 2014 bude prováděna takto:

 

Článek I.

 

  1. Úhrada pojištěncům ZPŠ a z EU Poskytovatelem poskytnutých ambulantních specializovaných hrazených služeb v období od 1. 1. 2014 do 31. 12. 2014 bude prováděna výkonovým způsobem, dle vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších přepisů a za podmínek daných zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a to proto, že Poskytovatel poskytl v referenčním období roku 2012 zdravotní péči statisticky významnému počtu pojištěnců ZPŠ (101 a více unikátních ošetřených pojištěnců ZPŠ) či poskytuje hrazené služby pouze v obecně nelimitované odbornosti. Smluvní strany sjednávají hodnotu 1 bodu za výkony ambulantních specializovaných hrazených služeb na rok 2014 takto:
  1. 1,08 Kč pro Poskytovatele ve smluvních odbornostech 305, 306, 308 a 309 podle seznamu výkonů, vykazující výkony odbornosti 910 – psychoterapie podle seznamu výkonů společně s ošetřovacím dnem denního stacionáře podle seznamu výkonů a pro Poskytovatele vykazující výkony odbornosti 901 – klinická psychologie nebo v odbornosti 931, podle seznamu výkonů,
  2. 0,90 Kč pro Poskytovatele poskytující hemodialyzační péči, s výjimkou nasmlouvaných výkonů č. 18530 a 18550, podle seznamu výkonů, pro které se stanoví hodnota bodu ve výši 0,75 Kč,
  3. 1,00 Kč pro Poskytovatele smluvní odbornosti 927 – ortoptista, podle seznamu výkonů, pro Poskytovatele smluvní odbornosti 903 – klinická logopedie podle seznamu výkonů, pro Poskytovatele smluvní odbornosti 905 – zrakový terapeut podle seznamu výkonů, pro Poskytovatele smluvní odbornosti 919 – adiktolog podle seznamu výkonů a pro výkony odbornosti 613 – IVF,
  4. 0,68 Kč pro výkony 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, 43633, vykazované podle seznamu výkonů Poskytovateli ve smluvní odbornosti 403 – radiační onkologie, dále v téže hodnotě 1 bodu výkony 75347, 75348 a 75427 podle seznamu výkonů smluvní odbornosti 705 – oftalmologie podle seznamu výkonů,
  5. 1,03 Kč pro screeningové výkony č. 15101 a 15105 podle seznamu výkonů smluvní odbornosti 105 – gastroenterologie podle seznamu výkonů,
  6. 1,00 Kč pro novorozenecký screening.
  7. Pro poskytovatele hrazených služeb, poskytujících specializovanou ambulantní zdravotní péči neuvedenou pod písmeny a) až f) tohoto smluvního dodatku, se stanoví výše úhrady podle seznamu výkonů, úhradou s výslednou hodnotou bodu (HBred). Hodnota bodu (HB) se stanoví ve výši 1,03 Kč, fixní složka úhrady (FS) se stanoví ve výši 0,30 Kč a výsledná hodnota bodu (HBred), se stanoví takto:

HBred = FS + VS

 

kde

 

HBred   je výsledná hodnota bodu použitá v hodnoceném období pro ocenění poskytnutých zdravotních výkonů

FS           je fixní složka úhrady

VS           je variabilní složka úhrady spočtená podle vzorce:

 

        VS = (HB - FS) * min (1; (PBref/UOPref)/ (PBho/ UOPho))                                   

  kde:

HB      hodnota bodu

PBref  celkový počet poskytovatelem vykázaných a ZPŠ uznaných bodů v referenčním období roku 2012

PBho  celkový počet poskytovatelem vykázaných a ZPŠ uznaných bodů v hodnoceném období roku 2014

UOPref počet unikátních pojištěnců v referenčním období

            UOPho počet unikátních pojištěnců v hodnoceném období

min       funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší

 

2)    Pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb pojištěncům, na které vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce, na jejichž základě došlo v hodnoceném období k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce (PBref /UOPref), nezapočítá se pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu (HBred) počet bodů za tyto hrazené služby do celkového počtu bodů
v hodnoceném období (PBho).

 

3)    U poskytovatele, který v referenčním období neexistoval, popřípadě který neposkytoval péči v dané odbornosti, použije ZPŠ pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu průměrné počty bodů na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti za referenční období srovnatelných poskytovatelů.

 

4)    U poskytovatele, kde oproti referenčnímu období dojde vlivem změny nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb v některé odbornosti k nárůstu průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce, se objem počtu bodů podle bodu 1 navýší o počet bodů, který odpovídá poskytovatelem vykázaným a ZPŠ uznaným nově nasmlouvaným zdravotním výkonům.

 

5)    ZPŠ bude Poskytovateli proplácet v průběhu roku 2014 předběžnou úhradu vypočtenou jako průměrnou úhradu na unikátního pojištěnce z Poskytovatelem vykázaných a ZPŠ uznaných výkonů za rok 2012, výjma ZÚMů a ZÚLPů, vztaženou na 1 ošetřeného unikátního pojištěnce v roce 2012 při hodnotě 1 bodu 1,03 Kč, která činí  Kč. V souvislosti s poskytnutými hrazenými službami vykázané a ZPŠ uznané ZUMy a ZÚLPy budou v průběhu roku 2014 hrazeny zálohově, do výše stanovené platným číselníkem léčivých přípravků a zdravotnických prostředků nad rámec stanovené předběžné úhrady. Vyplacené předběžné úhrady ZPŠ finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně vyčíslení regulačních omezení, a to nejpozději do
30. 4. 2015 a bude přitom vycházet z vyúčtování, která obdrží nejpozději do 10. 3. 2015.

6)    Do limitního objemu se nezahrnuje zdravotní péče poskytovaná pojištěncům z členských států EU, Islandu, Lichtenštejnska a Norska, pojištěncům z dalších států, se kterými má Česká republika uzavřeny Smlouvy o sociálním zabezpečení a dále na zdravotní péči poskytovanou žadatelům o udělení mezinárodní ochrany (dříve „žadatelům o azyl“). Podmínkou je účtování zdravotní péče poskytnuté těmto pojištěncům samostatně, na papírových dokladech.

 

Regulační omezení

 

  1. Pokud Poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období vyšší, než 102 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období, ZPŠ může Poskytovateli po skončení hodnoceného období snížit úhradu o 40 % částky, o níž celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to zápočtem vůči nejbližším vyúčtováním hrazených služeb. Do regulačního omezení se nezahrnují léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem. 102% referenční hodnoty pro rok 2014 činí  Kč.

 

  1. Pokud Poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádané služby ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období vyšší než 102 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období, ZPŠ může Poskytovateli po skončení hodnoceného období snížit úhradu o 40 % částky, o níž celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to zápočtem vůči nejbližším platbám. Do vyžádaných služeb se nezahrnují zdravotní výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu prováděné Poskytovatelem, který má se ZPŠ na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu. Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky podle věty první se výkony vyžádaných služeb v hodnoceném i referenčním období ocení podle seznamu výkonů ve znění účinném
    k 1. lednu 2014 hodnotou bodu platnou v hodnoceném období. 102% referenční hodnoty pro rok 2014 činí  Kč.

 

  1. Regulační omezení podle bodů 1 a 2 se nepoužijí, pokud Poskytovatel odůvodní poskytnuté hrazené služby, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodů 1 a 2.

 

  1. Regulační omezení podle bodu 1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané u Poskytovatelů poskytujících specializované ambulantní hrazené služby v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh hrazených služeb na rok 2014, vycházející ze zdravotně pojistného plánu ZPŠ.

 

  1. V případě, že Poskytovatel překročí v roce 2014 smluvně dohodnutou výši regulačního omezení za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky podle bodu 1, bude provedeno porovnání Poskytovatelem předepsaných léčivých přípravků s léčivými přípravky uvedenými či označenými v Pozitivních listech SZP ČR (www.szpcr.cz). V případě, že u konkrétního Poskytovatele v příslušné ATC skupině bude v rámci jejího finančního objemu za hodnocené období 2014 předepsáno alespoň 50% finančního objemu léčivých přípravků uvedených či označených v pozitivních listech SZP ČR, nebude celá ATC skupina finančně zahrnuta do regulací hodnoceného i referenčního období a bude zohledněna.

 

  1. U Poskytovatele, kde oproti referenčnímu období došlo ke změně nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb (zejména změna počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), ZPŠ po dohodě s Poskytovatelem hodnoty průměrných úhrad v referenčním období pro tyto účely úměrně upraví.

 

  1. U Poskytovatele, který v referenčním období nebo v jeho části neexistoval, nebo neměl uzavřenu smlouvu se ZPŠ, může ZPŠ použít pro účely uplatnění regulačních omezení podle bodů 1 a 2 referenční hodnoty srovnatelných Poskytovatelů.

 

  1. Regulační omezení podle bodu 2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za vyžádané služby ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh hrazených služeb na rok 2014, vycházející ze zdravotně pojistného plánu ZPŠ.

 

  1. ZPŠ je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1 a 2 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté jí Poskytovateli za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za hodnocené období.

 

  1. Pokud Poskytovatel předepíše zdravotnický prostředek, schválený revizním lékařem ZPŠ, nebude tato částka zahrnuta do výpočtu regulačních omezení podle bodu 1.

 

Článek II.

 

  1. Poskytovatel se zavazuje, že v souvislosti s uplatněním dohodnutých finančních úhrad nesníží rozsah, dostupnost ani kvalitu poskytovaných hrazených zdravotních služeb vůči příslušnému referenčnímu období, a že za zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění, s výjimkami jak odpovídá zákonu č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nebude od pojištěnců ZPŠ požadovat a přijímat úhrady v hotovosti. Na tomto závazku se smluvní strany dohodly na základě ustanovení § 11 odst. 1 písmeno d) zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Porušení tohoto závazku prohlašují smluvní strany za podstatné porušení smlouvy.

 

2)   ZPŠ zaplatí Poskytovateli úhradu poskytnutých hrazených služeb za období roku 2014 sjednaným způsobem, ve lhůtách splatnosti dle Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotních služeb, či dle vyhlášky č. 618/2006 Sb. Předložené faktury budou obsahovat pouze zdravotní služby provedené v roce 2014, nesplnění této podmínky je vadou faktury.

 

3)    Poskytovatel se zavazuje vykazovat veškeré poskytnuté hrazené zdravotní služby dle vyhlášky
č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů a v souladu s platnou metodikou VZP ČR pro pořizování a předávání dokladů, verze 6.2, včetně platných dodatků.

 

  1. Smluvní strany prohlašují, po vzájemné kontrole závazků a pohledávek, vyplývajících z dřívějších smluvních dokumentů, příp. z příslušných ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, své závazky a pohledávky vzniklé do 31. 12. 2012 za uplatněné nebo vyřešené formou zápočtu proti jiným platebním titulům s výjimkou případů dle § 42 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů a tudíž za vypořádané.

 

 

Článek III.

 

  1. Tento dodatek se stává nedílnou součástí Smlouvy.
  2. Protože budou podpisy zástupců obou smluvních stran realizovány s datem po 1. 1. 2014, nabývá tento dodatek platnosti a účinnosti tímto dnem. Smluvní strany se pro tento případ dohodly, že ustanoveními tohoto dodatku se upravuje mechanismus úhrady hrazených služeb definovaných tímto dodatkem i přede dnem nabytí účinnosti tohoto dodatku, v období od
    1. 1. 2014.
  3. Dodatek se uzavírá do 31. 12. 2014 nejdéle však na dobu platnosti Smlouvy, pokud tato skončí před uvedeným datem.
  4. Dodatek je vyhotoven ve dvou stejnopisech, z nichž každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení.
  5. Smluvní strany svým podpisem stvrzují, že tento dodatek Smlouvy byl uzavřen podle jejich svobodné vůle a že souhlasí s jeho obsahem.

 

 

 

V Mladé Boleslavi dne 23. 1. 2014                                 V ........................................ dne ...............

 

 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

....................................................                              ........................................................

Ing. Darina Ulmanová, MBA,                                          Razítko a podpis statutárního

ředitelka ZPŠ                                                               zástupce Poskytovatele