Dodatek ke Smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče

 

 

D o d a t e k č. .............

ke Smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče č. ........... ze dne .......... (dále jen „Smlouva“)

 

uzavřené mezi:

Zdravotnickým zařízením: .............................................................................

jehož jménem jedná: ..................................................................................................

IČO: ............................. IČZ :.........................

(dále jen Zdravotnické zařízení)

a

Zdravotní pojišťovnou

jejímž jménem jedná ředitel: ………………………......................................................

sídlo: ................................................................................................................................

IČ:

(dále jen Pojišťovna)

 

 

V souvislosti se vstupem České republiky do Evropské unie postupují smluvní strany při poskytování, vykazování a úhradě zdravotní péče pojištěncům z členských států EU, Islandu, Lichtenštejnska, Norska a Švýcarska ( dále členské státy) podle Nařízení Rady EHS č. 1408/71 a 574/72 a metodických pokynů Ministerstva zdravotnictví České republiky.

 

Článek I.

 

1.      Zdravotní péče je vykazována a hrazena podle platného znění vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.

 

2.      Hodnota bodu hrazené zdravotní péče se sjednává v cenovém dodatku ke Smlouvě na příslušné kalendářní období ve vazbě na výsledky dohodovacího řízení, konaného ve smyslu § 17 zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ve znění pozdějších předpisů.

 

3.      Pro období od 1.5. 2004 do 30.6. 2004 platí hodnoty bodu sjednané pro 2. čtvrtletí 2004.

 

Článek II.

 

1. Zdravotnické zařízení vykáže poskytnutou zdravotní péči Pojišťovně dle
metodiky, samostatnou fakturou, v papírové formě.

2. Přílohou faktury je vyplněné “Potvrzení o nároku cizího pojištěnce“, jehož vzor je
přílohou tohoto dodatku Smlouvy.

3.“Potvrzení o nároku cizího pojištěnce“ není nutné dokládat v případě, že se pojištěnec
prokázal „Potvrzením o registraci“ vydaným Pojišťovnou.

 

Článek III.

 

1.      Tento dodatek se stává nedílnou součástí Smlouvy.

2.      Platnosti nabývá dnem podpisu zástupci obou smluvních stran a účinnosti od 1.5.2004.

3.      Dodatek se uzavírá na dobu platnosti Smlouvy, pokud nedojde ke změně právních předpisů vztahujících se k předmětu dodatku Smlouvy.

4.      Dodatek je vyhotoven ve dvou stejnopisech, z nichž každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení.

5. Příloha č. 1 dle textu je nedílnou součástí Smlouvy.

 

 

Smluvní strany svým podpisem stvrzují, že tento dodatek Smlouvy byl uzavřen podle jejich svobodné vůle a že souhlasí s jeho obsahem.

 

 

 

 

................................ dne.................. ...................................... dne ........................

 

 

 

 

....................................................................... .............................................................

Razítko a podpis Razítko a podpis

ředitele statutárního zástupce Zdravotnického zařízení

 

 

 

 

Příloha č. 1

(tiskopis na průpisním papíře, aby bylo možno vytvořit najednou dvě kopie(opisy) identifikačních údajů pacienta a jeho prohlášení. Jeden opis pro lékaře, druhý pro lékárny)

 

Strana 1.

 

Potvrzení o nároku

 

cizího pojištěnce (členské země EU, země EHP, Švýcarska) o nároku na čerpání věcných dávek na území České republiky po dobu přechodného pobytu

Na základě:

□ Evropského průkazu zdravotního pojištění

□ Formuláře E………….

Pozn. : Pokud byl předložen formulář E112, potvrdí pacient v části B tiskopisu pouze odst. 2.

 

A. Identifikační údaje pacienta

Stát pojištění
Příjmení, jméno pojištěnce
Adresa pojištěnce
Číslo pojištěnce
Datum narození
Datum platnosti formuláře, příp. Evropského průkazu	Od………………. Do………………..
Název a kód kompetentní instituce
Adresa kompetentní instituce
Číslo průkazu

 

 

B. Prohlášení pacienta/ Patient Erklärung/ Patient declaration

 

1. Prohlašuji, že jsem na území České republiky nepřijel za účelem čerpání zdravotní péče.

Ich erkläre hiermit, dass ich nicht zwecks Inanspruchnahme medizinischer Behandlung ins Gebiet der Tschechischen Republik eingereist bin.

I herewith declare that I did not travel to the Czech Republic with a view to take advantage of medical care.

 

Mám v úmyslu pobývat v České republice do ………… ……………………….(datum).

Ich gedenke mich in der Tschechischen Republik bis zum aufzuhalten.

I intend to stay in the Czech Republic until (date)

 

2. Za výpomocnou zdravotní pojišťovnu volím ………………….. (uveďte kód zvolené smluvní zdravotní pojišťovny).

Als die aushelfende Krankenkasse wähle ich ........(tragen Sie die IK Nr. der ausgewähltenVertragskrankenkasse ein)

Name of the chosen emergency health insurance fund is........(enter code of the chosen contractual hif)

 

 

…………………………………… ………………………………..

(místo, datum) (podpis cizího pojištěnce)

Ort, Datum Unterschrift des Fremdversicherten

Place, Date Foreign insuree´s signature

Příloha č.1

Informace pro cizího pojištěnce:

1. V části B, odst. 1 vyplňte datum Vašeho předpokládaného odjezdu z České republiky. V části B, odst. 2 uveďte kód zvolené výpomocné zdravotní pojišťovny. Podpisem potvrďte uvedené údaje. Pokud nedisponujete formulářem E 112, potvrzujete podpisem, že jste do ČR nevycestoval za účelem čerpání zdravotní péče. Pokud Vám byly předepsány léky. Předložte v lékárně jedno vyhotovení tohoto tiskopisu.

 

Tragen Sie in den Teil B, Abs. 1, das Datum Ihrer voraussichtlichen Abreise aus der Tschechischen Republik ein. In den Teil B, Abs. 2, tragen Sie die IK Nr. Der ausgewählten aushelfenden Vertragskrankenkasse ein. Angegebene Dater bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift. Falls Sie über den Vordruck E 112 nicht verfügen, bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift, dass Sie nicht zum Zweck der Inanspruchnahme medizinischer Behandlung in die Tschechische Republik eingereist sind. Falls Ihnen die Arzneie verordnet wurden, liegen Sie eine Ausfertigung dieses Vordrucks in der Apotheke vor.

 

 

In section B, Art. 1, fill in the date of your intended departure from the Czech Republic. In section B, Art. 2, fill in code of the chosen emergency hif. The stated data confirm by your signature. In case you dispose of no E 112 form, confirm by signature that you did not travel to the Czech Republic with a view to take advantage of medical care. In case any pharmaceuticals (drugs or medicine) were prescribed to you, submit one issue of this form in the pharmacy.

 

 

Informace pro lékaře:

1. Ošetřující zdravotnické zařízení přepíše do části A tiskopisu údaje z formuláře nebo z Evropského průkazu zdravotního pojištění. Správné vyplnění je předpokladem pro úhradu péče ze strany české zdravotní pojišťovny.

Zdravotnické zařízení vyzve pacienta, aby v části B odst. 1 uvedl datum předpokládaného odjezdu z ČR. Zároveň jej požádá o volbu některé ze svých smluvních zdravotních pojišťoven. Kód zvolené pojišťovny uvede v části B, odst. 2 Pacienta poté vyzve k podpisu prohlášení.

 

Protože jak evropské formuláře, tak i Evropský průkaz zdravotního pojištění jsou vystaveny v jazyce vydávající země, v následující tabulce jsou uvedena čísla polí a jejich český význam:

 

Evropská karta zdravotního pojištění

 

3. Příjmení pojištěnce

4. Jméno pojištěnce

5. Datum narození pojištěnce

6. Číslo pojištěnce

7. Kód instituce a její akronym

8. Číslo průkazu

9. Platnost průkazu