EANA Paris 2013 - CZ Landesbericht - Country report de-eng

Landesbericht aus Tschechien – EANA Paris Herbst 2012

Bei näherer Betrachtung der unerfreulichen Lage der niedergelassenen Ärzte in Tschechien scheint es, dass wir den Bericht für das Treffen in Bratislava vor sechs Monaten beinahe unverändert abschreiben könnten. Das Gesundheitsministerium setzt seine bedrohlichen Pläne weiterhin um. Krankenhäuser werden ganz unverhohlen bevorzugt – allerdings die großen, die kleinen sollen aufgelöst bzw. zu Einrichtungen für Nachbehandlung, ambulante Chirurgie etc. umgewandelt werden. In Tschechien gibt es aktuell 156 Krankenhäuser für ca. 10 Millionen Einwohner; diese Verhältnisse gab es bereits zur Zeit der Kaiserin Maria Theresia, die durch ein Edikt anordnete, dass das nächste Spital in einer Entfernung von höchstens zwei Reitstunden liegen müsse. Niemand blickt durch, wie viele bzw. welche Krankenhäuser auf das Fortbestehen hoffen dürfen und welche geschlossen werden. Ebenfalls im Dunklen bleibt, was mit den arbeitslos gewordenen Ärzten und Personal geschehen soll. Es heißt, mit dieser Frage wolle man sich erst nach 2013 eingehend befassen. 

Für alle medizinischen Einrichtungen gilt die Pflicht, bis Jahresende 2012 die Zulassung zur Ausübung der ärztlichen Tätigkeit zu beantragen, denn der einst zuerkannte Status einer medizinischen Einrichtung erlischt. Über die beim Verfassungsgericht eingereichte Beschwerde gegen diese Pflicht wurde bisher nicht entschieden. Wird die Verlängerung der Zulassung zur Ausübung der ärztlichen Tätigkeit nicht bis Jahresende beantragt, läuft die Zulassung im März 2015 aus. Dank einer Protestwelle und gebündelter Bemühungen aller, die Interessen der niedergelassenen Ärzte vertreten, insbesondere unserer Vereinigung, wurde zumindest erreicht, dass das Zulassungsverfahren vielmehr als eine Formsache abgewickelt werden soll - ohne die Pflicht, sämtliche Dokumente und Belege erneut vorzulegen. Allerdings kann sich die zuständige Verwaltungsbehörde mit ihrer Entscheidung bis 2015 Zeit lassen und es besteht eine reale Gefahr der administrativen Willkür. Die Proteste haben vorerst auch die Veröffentlichung eines für jedermann auf dem Portal des Gesundheitsministeriums einsehbaren Registers verhindert, wo alle im Gesundheitswesen tätigen Personen einschließlich personen- und berufsbezogener Daten erfasst werden. Andererseits ist es uns nicht gelungen, die Aufhebung der Verordnung über die Zustimmung beider Elternteile zu größeren ärztlichen Eingriffen bei Minderjährigen unter 18 Jahre zu erwirken (d.h. bei Operationen – auch ambulant durchgeführt, Impfung etc., ausgenommen bei lebensrettenden Maßnahmen im Notfall). Genauso erschreckend ist die Zunahme administrativer Hindernisse. Der anfallende Papierkram (die Anzahl der pflichtgemäß abzuliefernden Meldungen und Berichte) steigt ad absurdum: zum Beispiel jede medizinische Einrichtung muss 4 mal im Jahr ihr „fortdauerndes Bestehen“ bei der Krankenkasse melden, auch wenn sich diese Tatsache naturgemäß aus den an Krankenkassen übermittelten Monatsrechnungen ergibt. Die Krankenkassen selbst halten diese Maßnahme für vollkommen überflüssig, aber das Gesundheitsministerium beharrt kompromisslos auf dieser Anordnung. Weiterhin gilt die Pflicht der Arztpraxen, ein Beschwerdebuch zu führen, Beschwerden der Patienten am Monatsende (mit sich selbst) zu erörtern und ergriffene Maßnahmen ins Buch einzutragen. Ein kleines Trostpflaster: Auf der Ärztetagung am 2. November versprach der Gesundheitsminister, die Anordnung zum Aushang einer Anleitung zum richtigen Händewaschen über jedem Waschbecken im Sprechzimmer zu überdenken (es stellte sich heraus, dass er höchstwahrscheinlich über diese Anordnung des Ministeriums, dem er vorsteht, nicht Bescheid wusste). Das vorgesehene Bußgeld bei Nichtbefolgung der Verordnungen in Höhe ab 50 Tausend Kronen aufwärts (ca. 2020 €) wurde nicht herabgesetzt.

Der an die Krankenhäuser fließende Anteil des Gesundheitsetats wird immer größer, was dem allgemeinen europaweiten Trend zuwiderläuft (oder etwa nicht?). Die Kostenerstattung im Privatsektor für 2012 ist gedeckelt, und zwar bei der Kostenerstattung im letzten Jahr abzüglich 5%. Die Regelung für das kommende Jahr 2013 ist bisher nicht bekannt. Der Streik der Krankenhausärzte (sie machen etwa 45 % aller Ärzte aus) im vergangenen Jahr zeigte sich als erfolgreich, es wurde tatsächlich eine Lohnerhöhung erstreikt. Niedergelassene Ärzte streiken nicht.

Krankenversicherungsbeiträge beliefen sich 2010 auf 219,9 Mrd. Kronen, davon flossen 51,4 % (d.h. 113 Mrd.) an die Krankenhäuser. Der Nettolohn für einen Krankenhausarzt betrug  im Schnitt 36 408,- CZK (2010) bzw. 41 482,- CZK (2011), der Verdienst für einen niedergelassenen Facharzt im Schnitt 35 169,- CZK (2010, für 2011 liegen noch keine Angaben vor) – davon müssen allerdings sämtliche Betriebskosten gedeckt werden.

Große Ketten sind in der Lage, eine starke politisch-ökonomische Einflussnahme auf die Staatsverwaltung auszuüben, um vorteilhaftere Regeln für die Form und Höhe der Kostenerstattung von Krankenkassen auszuhandeln (sog. individuelle Verträge). Sie können die Wettbewerber (niedergelassene Kassenärzte) leicht niederwalzen oder ihre Praxen erkaufen. An dieser Stelle sei angemerkt, dass in Tschechien die Zulassung zur Ausübung der ärztlichen Tätigkeit einschließlich der Anspruch auf Kostenrückerstattung aus öffentlicher Krankenversicherung, streng reglementiert wird. Von etwa 40000 Ärzten sind rund 32000 Ärzte beruflich tätig, 18000 davon sind Krankenhausärzte. Die Anzahl der Ärzte je nach Fachgebiet in Übersicht: 5400 Allgemeinärzte für Erwachsene, 2140 Kinder- und Jugendärzte, 6500 Fach- und Frauenärzte. Krankenkassen deklarieren das Netz medizinischer Einrichtungen als voll ausgelastetes geschlossenes System. Die Realität spricht eine andere Sprache. Die Krankenkassen schließen immer neue Verträge vornehmlich nach dem Gewicht (nicht körperlichen) des Antragstellers. Der Krankenhausarzt beschafft sich eine Teilzeitbeschäftigung – 0,1 - 0,2 - im Krakenhaus, er praktiziert oft in Räumlichkeiten des Krankenhauses fast ohne eigene apparative Ausstattung, für geringfügigen oder symbolischen Mietzins, seine Betriebskosten sind minimal, die meisten anspruchsvolleren  Untersuchungen  lässt er ohnehin im Krankenhaus vornehmen, dessen Angestellter er ist (und das Krankenhaus verrechnet sie dann der Krankenkasse).   Die meisten Ärzte, die einer solchen Teilzeitbeschäftigung nachgehen, betreiben folglich keine wirklich voll spezialisierte Praxis, obwohl sie diese verrechnen, und sichern sich dadurch ein ziemlich gutes Auskommen.  In der Gesamtstatistik wird nur die Gesamtzahl der ambulanten Ärzte und Gesamtzahl der Untersuchungen erfasst, was den Eindruck hervorruft, dass das Netz niedergelassener Fachärzte überfüllt sei.  Dies wird als Argument gegen voll arbeitende Privatpraxen und den freien Beruf allgemein verwendet.  Unsere Arbeitsgemeinschaft engagiert sich tatkräftig im Kampf gegen diesen unlauteren „Teilzeitbeschäftigungswettbewerb“. 

Für die Eröffnung der Privatpraxis muss der Arzt vorgeschriebene Qualifikations-voraussetzungen erfüllen, eine Zulassung der Tschechischen Ärztekammer vorzeigen und Anforderungen zur Qualitätssicherung erfüllen, d.h. räumliche, apparative und hygienische Voraussetzungen sicherstellen. Sind diese Bedingungen erfüllt, kann der Arzt die Praxis bei zuständiger Bezirksverwaltungsbehörde registrieren lassen. Um den Kassenarzt-Status mit Anspruch auf Kostenrückerstattung durch die jeweilige Krankenkasse muss sich der Arzt erst bewerben und bei der zuständigen Verwaltungsbehörde eine Ausschreibung für das Betreiben seiner bereits registrierten Praxis beantragen. Das Auswahlverfahren findet auf Ebene der Bezirksverwaltung unter Teilnahme der Krankenkassen (in Tschechien gibt es 7), der Staatsverwaltung und der Ärztekammer. Im Auswahlverfahren wird per Abstimmung entschieden. Selbst das positive Ergebnis im Auswahlverfahren verpflichtet die Krankenkassen nicht, mit dem Arzt einen Vertrag zu schließen (nicht einmal jene, die positiv abgestimmt haben), vielmehr kann der Arzt den Vertragsabschluss anstreben. Kommt der Vertrag dann zustande – in der Regel nur mit einigen der Krankenkassen, werden dem Arzt die Kosten aus der öffentlichen Krankenversicherung zurückerstattet, nach Abzug verschiedener Abschläge und manchmal mit erheblicher Verspätung. Der Arzt kann auch eine Privatpraxis ohne den Kassenarzt-Status eröffnen und seine Leistungen gegen Barzahlung anbieten - in Kenntnis, dass schätzungsweise 3 - 4 % der Patienten zur Barzahlung bereit sind. Unter diesen Umständen scheint es die beste Lösung, bei einem grösseren  Krankenhaus anzuheuern – mit sicherem Einkommen und (in der Regel) ohne jegliches Geschäftsrisiko und ökonomische Verantwortlichkeit.

Der gezielte Feldzug gegen niedergelassene Ärzte geht weiter, genauso die verdeckte Bestrebung, die medizinische Betreuung (und die daraus resultierenden Einnahmen) auf die Krankenhäuser umzuleiten, auch wenn (oder etwa gerade weil?) der Kostenaufwand im Krankenhaus wesentlich höher ist als bei ambulanter Versorgung. Die meisten der niedergelassenen Ärzte halten bisher dem Druck stand, ihre Arztpraxis an eine große Kette zu verkaufen (in Tschechien gibt es 3 Ketten von nennenswerter Bedeutung), den die Unterhändler auf sie ausüben und der nicht selten durch offene Drohungen noch verstärkt wird. Die meisten Kollegen kämpfen weiter wohl wissend, dass sie auf sich selbst gestellt und auf Aktivitäten unserer Vereinigung angewiesen sind. Immerzu wir halten unsere Teilnahme an wichtigen Verhandlungen zwischen dem Gesundheitsministerium und den Krankenkassen fest. In einigen Kommissionen verfügen wir über das Vetorecht. Wir haben die für uns ungünstige Änderung der Methodik der Datenübergabe und Verfahrensordnung verhindert. Wir bemühen uns um die Anerkennung unseres Projektes „Qualitätszertifizierung der niedergelassenen Ärzte“ - ASAC (The System of Acreditation of the Specialised Ambulatory Outpatient Care). Einige Hundert Mitglieder unserer Vereinigung niedergelassener Fachärzte haben das Pilotprogramm erfolgreich durchlaufen. Somit entstanden die Grundlagen einer virtuellen Poliklinik „mit Qualitätsgarantie“ und einer effizienter Zusammenarbeit, die stets zugänglich und – so hoffen wir – in der Lage sein wird, dem Wettbewerb einer unpersönlichen, industriellen Medizin der Ketten standzuhalten.

Also, noch denken wir nicht daran, aufzugeben.

Ivan Juliš, Pavel Tautermann - Verenigung niedegelassener Fachärzte Tschechischer Republik

Country Report Czech Republic - EANA Paris Autumn 2012

When evaluating our report from Bratislava meeting half a year ago, we feel that we can nearly copy it. Austerity measures are introduced everywhere around the world including our country but in the health care they mirror mainly in attempts to reduce the network of hospitals. Currently, we have 156 hospitals for 10 million inhabitants. This number dates back to the 18th century (during the rule of Empress Marie Therese) when the nearest hospital had to be no more than two hours horse riding. The “preferred” way to cut down expenses appears to be a reduction in the number of health care providers, at this moment of hospitals, but big hospitals enjoy favour of the Ministry of Health and insurance companies. Significant number of small hospitals is to be shut down or converted into after-care facilities or to one-day surgery facilities, etc. It is still unclear how many hospitals will receive contract with the insurance companies for the following period and how many will be literally closed - this contributes to nervousness hospital management. The decision is expected by the end of the year. The problem of what to do with sacked doctors will be interesting but will be addressed probably later in 2013.

All medical facilities are obliged to apply local authorities for permission to continue to run medical practice by the end of 2012. This administrative regulation is really underway since the Constitutional Court has not taken any decision on the complaint against it. Those who don’t apply will be able to continue only until March 2015. As a result of general protests and especially of our Association of Contractual Specialists, the application to re-register is until today more or less a formality. Protests are also holding back publication of the register of all medical workers to the public – including all personal and professional data – on the web of the Ministry of Health. Abolition of the duty to obtain a parents’ approval to a medical intervention for patients under the age of 18 (for small operation – even immunisation in an outpatient clinic, etc – except for life saving intervention) has been promised but nothing has been achieved yet. Administrative load (a number of compulsory reports) on us is increasing. Nice example is the obligation to inform insurance companies quarterly that facility exists even though each company receives monthly invoices. We also are obliged to run a log of patients’ complaints in each surgery, discuss the entries with the staff once a month (on one’s own) and enter the conclusion in the log. The Minister promised at our assembly on 2 November, that he may consider cancelling the duty to hang up a pictorial manual how to wash hands above every wash basin in every surgery (it was evident he didn’t even know about this regulation issued by his ministry). However, penalties for failing to comply with these and other obligations start at 50,000 CZK (2,020 €) have not been reduced.

In contradiction to the European trend (or are we mistaken?), more and more resources from health budget goes to hospitals. The payment in the private sector is limited by the income in the previous year – but for 2012 it was reduced by 5%. Nobody knows what the payments will be like in 2013. Health insurance costs (2010) were 219,891 bn. CZK (about 9,000,000,000€), out of which 51.4% = 113 bn. went to hospitals. A net salary of a doctor in a hospital in 2010 was average 36,408 CZK (1500€), in 2011 41,482 CZK (1660€), of an contract specialist in 2010 35,169 CZK, in 2011 is unknown. Last year’s strike of hospital employed doctors (roughly 45% of all doctors) was successful to a certain degree and resulted in salary increase. Contractual doctors didn’t strike and their reimbursement was not changed.

Big chain operators of medical facilities are economically and politically powerful enough to negotiate easily different ways of and different payments from health insurance companies (the so-called individual agreements). They are able to destroy contract doctors and often buy them out.

In the Czech republic to enter the contractual provider network is currently very difficult. It is heavily regulated as it entitles doctor to receive reimbursement from the public health insurance. The network of health facilities, which is considered closed by insurance companies, is impossible to enter. Surprisingly, insurance companies continue to conclude new contracts especially if based on the weight of the applicant (not a physical weight). A significant part of contractual (private) workplaces is formed by small secondary employments of hospital doctors. The network of private workplaces is then optically filled or overloaded. Our association fights heavily against this unfair competition. Out of roughly 40,000 doctors there are about 32,000 active, and 18,000 out of those work in hospitals. There are 5,400 GPs for adults, 2,140 for children and youth, and 6,500 outpatient clinic specialists and gynaecologists.

To open private practice means to enter into a complex bureaucratic cycle. The applying doctors must first meet qualification requirements confirmed by the Czech Medical Chamber, and then requirements for minimal office space, for technical and hygienic equipment. This suffices for registration with the regional office, but not to conduct the practice substantiated by a contract with health insurance companies. A doctor must ask state administration for declaration of a tender to operate registered facility. This takes place at the level of a regional office, in presence of representatives of all insurance companies (we have 7), state administration and medical chamber. During this tender, the jury of representatives vote; a positive result does not bind insurance companies to conclude an agreement. If a doctor eventually concludes an agreement it is often only with some insurance company, but, this is important, he/she can start working within the public health insurance system and he/she receives payments from insurance companies. The reimbursement comes with a delay and additionally reduced by possible deductions. The registration, however, is sufficient to open a practice receiving direct cash payments; but such patients are in the minority (around 3-4%) and income is thus inferior. In such case, a reasonable doctor doesn’t even attempt to open a private practice and rather works in a hospital under good financial conditions, without any economical risk.

A targeted crusade against private doctors still goes on, i.e. a poorly hidden effort to transfer the majority of health care (and revenue) to hospitals, although (or maybe because of) medical care is more expensive there. Activities of financial chains (in the Czech republic there are about only four significant ones) in terms of overtaking private practices aren’t declining, in particular in some regions, but the majority of doctors resist; sometimes even despite open threats. When such chain runs both medical offices and laboratories and owns also a health insurence company, the “ideal” vicious circle is closed.

The activity of our Association activity isn’t weakening; it has been impossible to exclude or limit the participation of our Association of Contractual Specialists in all important negotiations with the Ministry and health insurance companies. In some committees we even have the veto right and sometimes we can block some for us disadvantageous changes. We keep striving for accreditation of our project of quality assurance - ASAC (The System of Accreditation of the Specialised Ambulatory Outpatient Care). Pilot ASAC program successfully passed couple of hundred members of our association. Our program provides a basis for a virtual polyclinic with members with “quality certificate" and offers  effective cooperation between different specialists. The virtual clinics has advantage to be always on for patients. We believe that this may be important help for our memebrs in competion with industrial and impersonal medicine chains.

So far we are not thinking about giving up.

Ivan Juliš, Pavel Tautermann – Association of Contractual Specialists od Czech Republic